叶东升
(赤峰学院第二附属医院,内蒙古 赤峰 024000)
临床观察发现抗青光眼滤过性手术失败常见的原因,主要是结膜滤过泡瘢痕化后导致的滤过减少,眼压升高,很多难治性青光眼如葡萄膜炎、无晶体眼、新生血管性青光眼患者术后滤过泡易发生瘢痕化,造成术后眼压失控,出现视功能不可逆损害.一直以来,国内外致力于多种抗瘢痕药物的研究,将手术中单独1次使用MMC作为青光眼滤过术中抗瘢痕形成的辅助手段.在抗青光眼滤过性手术中单独一次使用丝裂霉素C(MMC),能有效预防滤过泡瘢痕化,延长滤过泡功能,控制眼压.提高抗青光眼滤过性手术成功率.但过强的滤过也增加了术后低眼压和低眼压性黄斑病变的发生率.因此,在抗青光眼滤过性手术中,科学合理的使用抗代谢药物至关重要.本文对我院2007—2011年30例青光眼滤过手术联合MMC患者进行跟踪观察,现将结果报告如下:
30例(43眼)青光眼中,女19例;男11例;年龄15~45岁,平均37岁.30例中急性闭角型青光眼6例(6眼);开角型青光眼12例(20眼);先天性青光眼4例(7眼);抗青光眼手术失败者3例(3眼);新生血管性青光眼5例(5眼);色素膜炎继发性青光眼2例(2眼).术前常规检查:视力、视野、眼压、房角等并详细记录,随访6—24个月.
先做以角膜缘为基底的结膜瓣,再做4×4mm等腰三角型巩膜瓣,将与巩膜瓣大小相似的棉片,用浓度为0.2-0.4mg/mlMMC溶液浸湿后放置在巩膜瓣及Temnon囊下2-5分钟取出,用平衡盐溶液充分冲洗术野,按常规完成滤过手术步骤、结膜下注射庆大霉素2万μ+地塞米松2.5mg,术后用药同常规滤过性手术.
根据同仁医院张舒心主编的《青光眼治疗学》诊断低眼压及低眼压性黄斑病变的标准,眼压介于0.667~1.33kpa(5~10mmHg)之间一般不引起眼球组织和视功能的破坏,临床上把眼压在0.667kpa(5mmHg)以下者称为低眼压;眼压持续在0.667kpa(5mmHg)以下,视力下降及黄斑皱褶形成称为低眼压性黄斑病变.本文报告的病例术后随访1-2年,结果43眼中,有21眼术后视力提高1~2行,有19眼保持术前视力不变,只有3眼较术前视力下降.本组病例滤过性手术联合MMC术后眼压控制成功率95.81%.发现一周左右双眼先后出现丝状角膜炎1例;一月左右低眼压发生12眼,占27.9%,2月左右低眼压发生7例,占16.2%,低眼压黄斑病变5眼,占11.6%;经滤过泡修补术后眼压再次升高者1例.其余4例眼压维持在7—12mmHg之间.
目前抗代谢药物MMC在抗青光眼滤过性手术中的使用逐渐增多,临床证明MMC能有效地提高抗青光眼滤过手术的成功率,可以将眼压控制在与青光眼患者视神经损伤相适应水平,有着较好的临床效果.本文报告滤过性手术联合MMC手术成功率为95.81%.刘秀文等报导手术成功率为100%[1];吴玲玲报导手术成功率为90.5%[2];由此可见MMC在难治性青光眼术中的应用大大提高了青光眼滤过手术的成功率.随着MMC的大量应用,其并发症的发生率亦明显增加,因此全面了解其结构、作用机理及对眼的毒性反应尤为重要.
MMC为细胞周期相对非特异性药物,作用于细胞周期活动的各个阶段,无论细胞是处在静止期还是处在增殖期,MMC对其均有作用.接触期无论是否合成DNA的细胞,都会受到抑制,接触结束后细胞也将不能增殖.丝裂霉素的细胞增殖抑制作用具有剂量和时间依赖性,MMC对成纤维细胞的抑制作用与浓度、作用时间密切相关.有研究显示:单剂MMC0.4mg/ml接触5分钟抵制率为90%,因此,使用MMC要注意它的浓度和作用时间,同时还要考虑个体差异.最初应用MMC治疗难治性青光眼,由于没有临床经验一律用0.4mg/ml作用时间5分钟,结果低眼压发生者12例;发生率为27.9%;低眼压黄斑病变5例.均比文献报告[3]持续低眼压为15~17%;及张家口市第四医院报告的低眼压发生率 2~4周,17.9%;4~6周,7.7%的发生率高[1],究其原因主要是由于MMC浓度较大,且作用时间较长所致.我们的经验是对于滤过性手术失败者,色素膜炎继发青光眼、新生血管性青光眼、急性闭角型青光眼年龄在40左右的患者术中应用MMC时间较长4分钟左右;对先天性青光眼、开角型青光眼作用时间3分钟;对高度近视合并青光眼者作用时间更短2分钟,自此低眼压发生率减轻,低眼压性黄斑病变未再发生.
由于MMC在抗青光眼滤过性手术中,应用越来越广泛,患者术后出现低眼压的病发症逐渐增多,因此对引起低眼压原因的研究逐渐展开,Nuyts等[4]对应用MMC患者的结膜下和巩膜组织作了光镜检查,发现组织中的成纤维细胞过少,巩膜的正常结构受到破坏,从而导致滤过功能过强,这是造成持续性低眼压的主要原因.Kinchhof等[5]还发现,应用MMC患者术后房水滤过减少,是MMC对睫状体具有毒性作用,使睫状上皮功能减退,房水分泌减少,造成低眼压.针对造成低眼压的原因,要具体问题具体分析,有些低眼压患者在术后早期可自然恢复,也有些患者于术后4-6周内眼压恢复正常,对于持续低眼压者,我们主要采取滤过泡修补术,术中探查如巩膜组织形态无异常,采用10-0的尼龙线间断缝合巩膜伤口,再缝合结膜及筋膜,如发现巩膜组织脆弱,软化或坏死,在滤过部位行异体板层巩膜移植.本文报告的出现持续性低眼压黄斑病变的5例,经滤过泡修补后,其中4例眼压恢复正常,2例视力恢复术前视力.另一例行MMC滤过术后眼压持续低约3.0mmHg,2月后出现黄斑改变,行滤过泡修补术后眼压再次升高,考虑其高度近视巩膜壁薄对丝裂霉素的毒性反应较大,再次手术时MMC的浓度为0.2mg/ml作用时间为2分钟,术后眼压控制良好.
低眼压并不完全与视力损害相一致,临床观察发现,一些青光眼术后低眼压患者,仍能保持良好的视力,有些低眼压的患者,术后视力甚至比术前有提高,同仁医院唐忻报告持续低眼压半年至1年,不仅能保持原有的视力,甚至比术前还有改善.本文报告的二个月仍持续性低眼压中7例,其中2例较术前视力提高,2例恢复术前视力.因此对于持续性低眼压的患者只要没有出现滤过泡渗漏,前房深度维持正常,视力保持良好,可采取长期观察,尽量不要过早对滤过泡进行处理,避免因滤过泡破坏导致滤过量减少而发生眼压失控.如果出现低眼压性黄斑病变,视网膜脉络膜皱褶,应及时处理,防止不可逆的视力损害发生.
〔1〕刘秀文,等.滤过性手术联合丝裂霉素c致低眼压的临床观察[J].中国实用眼科杂志,1999(09).
〔2〕尹金福,等.脉络膜恶性黑色素瘤继发新生血管性青光眼[J].中国实用眼科杂志,1996(09).
〔3〕Hgginbotham EJ.Adjunct:veuseofmotomycininfiltrationSurgery.Lsitworththe risk[J]ArchOphthalmol,1997,115:1068.
〔4〕NuytsRMMA,FeltenPC,PelsE,eralAmJ Ophthalmol1994,118:225.
〔5〕KirchhofB.DietelbcorstM.Theef-fectof mitomycinContheaqueoushumordynamics inglaucomatouseyesARVOabstraetsSupplementtoInvest.Dphthalmol.VsSci.Philadelphia ,J.B.L:ppincitt,1993,815.