重视提高自体脂肪组织移植成活率的几个关键环节

DOI: 10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2015. 02. 002

基金项目：全军“十二五”医学科研重点项目（BWS11C061）

作者简介：刘毅，男，主任医师，教授，中国医师协会烧伤科医师分会副会长，中华医学会整形外科学分会常委，中华医学会医学美学与美容学分会委员，第九届全军医学科学技术委员会委员。

自Van der Meulen开展脂肪组织游离移植至今已历经百余年，由于其疗效不确切，一直未受到重视 [1]。直到20世纪80年代，伴随脂肪抽吸技术的问世，自体脂肪注射移植技术应运而生 [2]。自体脂肪组织来源充足，不存在排斥反应和伦理问题，被认为是最理想的软组织充填材料 [3-4]；然而，由于移植后的脂肪组织仍存在因各种因素而导致液化、坏死的问题，成活率难以预测，吸收率高达75% [2,5]，也缺乏远期疗效观察，因此，曾受到欧美等国行业协会的质疑 [5]。随着大量实验与临床研究的不断深入，该项技术日臻成熟，不断完善，目前已成为应用最为广泛的整形美容和修复重建技术之一 [6-7]。但是，如何提高自体脂肪组织的移植存活率依然是本项技术目前研究的重点。

1　取材与纯化处理对自体脂肪组织移植存活率的影响

研究发现，具有α 2受体的脂肪细胞具有抑制脂肪分解和对营养状态反应较低的特性，其移植后存活的可能性较大 [8-9]。下腹部与大腿内侧脂肪组织中脂肪细胞和脂肪干细胞（ADSCs）数量较其他部位多，而这些部位的脂肪细胞具有α 2受体，ADSCs有助于减少移植早期细胞死亡，能维持持久的移植效果。因此，目前多数学者认为下腹部和大腿内侧为自体脂肪取材的最佳供区 [3,10]。

肿胀技术与负压吸脂技术是自体脂肪取材的基本技术，目前常用注射器法和机械抽取法抽取脂肪。通过对Coleman 法与传统负压吸脂法进行比较发现，前者可以获得数量更大、功能良好的有活力的脂肪细胞，因此认为Coleman 法是最适宜的脂肪获取方法 [10-11]。研究证实：采用直径2 mm、钝头、带若干侧孔的吸脂针和10 ml注射器，较直径3 mm吸脂针连接60 ml注射器取材更有益 [12]。但注射器法更适用于少量脂肪移植的取材，大量取材采用水动力吸脂技术也许是一种值得选择的方法 [13]。

脂肪纯化处理的目的是去除失活细胞、细胞碎片、血液、游离脂质、肿胀液等，以纯化脂肪组织，更有益于移植脂肪的存活 [2,4]。目前临床常用的纯化处理方法有静置沉淀法、滤过法和低速离心法，至于哪种方法更具优势尚存争议 [2,4,6,10,14-17]。

2　移植方法对自体脂肪组织移植存活率的影响

自体脂肪移植的方法有多种，包括注射器法、注射枪法、螺旋推注法、螺纹推注法、气压推注法、电动推注法等 [6,9,18]，每一种方法各有特点，关键在于如何注射才能保证移植脂肪的存活。研究显示，血管化程度、炎症反应、注射时的机械压力损伤和组织内压力是决定移植脂肪组织成活和吸收与否的关键因素 [4]。临床实践证明，用小容量注射器连接直径2 mm的钝头注射针，以低容量、多隧道、多平面、多点、呈扇形边退针边注射的方法移植有利于移植脂肪的存活 [6,8-9,19-20]，而且注射到肌肉浅面较注射到皮下与肌肉深面成活率高，但皮下注射的远期效果更佳 [9]。近年来，Brava技术的问世使得大容量脂肪移植隆乳成为可能，该技术借助机械牵引力促进毛细血管再生，增加受区术前的容量并促进血管化，使大容量的移植脂肪得以播散 [21]，相关研究中476例9年的远期随访结果显示出良好的填充效果，其容量获得达到（82±18）% [4,22-23]。而且，多数学者提倡“矫枉过正” [1,6]。

3　添加剂提高自体脂肪组织移植存活率的作用

针对影响自体脂肪移植成活的各种因素，除了前述供区选择与改进取材、纯化处理和移植方法外，国内外均开展了旨在促进血管化、减轻炎症反应、改善胶体渗透压以提高自体脂肪移植成活率的相关研究，包括：在移植脂肪组织中添加富含血小板血浆（PRP）、白蛋白、生长因子、胰岛素、维生素E、甲状腺素、非甾体消炎药等 [4，6，9-10]。

PRP可以通过提高移植脂肪组织的血管化率达到提高成活率的目的，使移植脂肪细胞和前体细胞长期存活 [9]。此外，血小板源性生长因子（PDGF）、成纤维细胞生长因子（FGF）、血管内皮生长因子（VEGF）、转化生长因子–b（TGF–b）等多种生长因子积聚在血小板α颗粒中，随着血小板活化和脱颗粒被释放，发挥其相应的作用。白蛋白可以预防肿胀麻醉和纯化处理中、由于可溶性蛋白分子浓度下降而导致的脂肪细胞渗透压失衡性休克 [9]。胰岛素可以增强脂肪细胞的新陈代谢能力，抑制脂肪分解，维生素E在此过程中发挥着重要的作用；此外，胰岛素还可以诱导成纤维细胞获取脂肪分解产生的脂质，从而转化为脂肪细胞等 [4,6]。

4　干细胞和其他辅助技术提高自体脂肪组织移植存活率的作用

细胞辅助脂肪移植(CAL)技术是将ADSCs和脂肪组织进行混合移植 [24]，是一种新型的自体脂肪移植方法。ADSCs是双重干细胞，它是脂肪细胞和血管生成细胞的来源。CAL中ADSCs的作用：①分化为脂肪细胞并促进脂肪组织再生；②分化为血管内皮细胞和血管壁细胞，促进新生血管形成和移植物存活；③释放血管内皮生长因子；④部分以原始的ADSCs存在 [2,9]。经抽吸获得的自体脂肪组织中ADSCs的数量约仅为原来在体时的50%。采用CAL技术的目的就是通过补充ADSCs,尽可能恢复自体脂肪组织中ADSCs和成熟细胞的比值。研究表明，此方法可增加存活脂肪组织的体积或重量 [9]。

基质血管成分（SVF）是脂肪组织经过胶原酶消化而获得的不同类型细胞混合而成的细胞团块 [25]。这些细胞成分主要有间质细胞、血管内皮细胞和壁细胞，但不含脂肪细胞。添加SVF是补充移植脂肪组织中ADSCs含量的方法，已广泛应用于临床 [26]。

5　自体脂肪移植后的效果评价

如何客观评价自体脂肪组织移植的效果一直是临床关注的热点。国外学者认为在评价自体脂肪移植效果时以“容积获得”（volume gain）替代“脂肪存活”（fat survival）更为恰当 [4]。容积获得评价方法包括人体测量学方法、热塑铸型法、阿基米德浮力法、3D照相法、超声容积评估法、CT容积评估法和磁共振（MRI）法等，目前认为能够客观评价自体脂肪组织移植效果的方法为3D照相法、激光扫描法和MRI法，遗憾的是这些方法很少被采用，而其他方法的重复性和准确性相对较差 [4,7]。

总之，尽管自体脂肪组织移植是一项安全、有效的整形美容与修复重建领域的常用技术，但是，在移植成活率和远期效果方面尚有一些有待解决的问题。相信通过进一步研究探索，必将会有新的改善和提高。