JCI医院评审对护理质量改进与病人安全管理的影响

王 群，李惠聪，任 珍

JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）的简称，它是一个独立的非营利性、非政府机构，是由医疗、护理、行政管理和公共政策等方面的国际专家组成。JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平。我院于2014年3月4日—3月7日由北医国际医院管理顾问股份有限公司进行了JCI医院评审基线评估工作。经过此次基线评估，我们深刻理解了JCI的特点是以病人为中心，确认医院在提供病人医疗服务的过程中是否注重病人及其家属的安全、权益及隐私；同时检查病人在接受医疗、护理的过程中，医院各部门的协调、配合及整体护理的能力；医疗团队的沟通及合作；并注意医院清洁卫生及感染管控的流程及设施。参加JCI医院评审对我院护理质量改进与病人安全管理起到了积极的推动和整改作用。

1 方法

由JCI评审基线评估工作组的专家访查我院各个部门，包括病房、医技、行政、后勤等医疗、护理工作及各部门的管理工作。专家团队访查标准参照JCI医院评审标准第5版，并分4组进行医院评审追踪访查，访查时间为4d。访查内容包含医疗质量促进简报、医疗质量和病人安全促进系统性追踪、参加早交班、文件审查、设施设备现场访查、各部门及病人追踪访查、药品管理系统追踪访查、感控系统性访查、医院安全风险管理访查、出院病案审查、人体试验研究访谈、医务人员访查座谈、医学教育访查、信息系统管理与备援机制、合同管理机制访查、领导访谈、访查结果回馈与交流等内容。

2 存在的问题及风险分析

2.1 国际患者安全目标（IPSG）方面的问题

2.1.1 医护人员缺乏有效沟通 JCI评审医院须执行国际患者安全目标，其目的是促进病人安全的提升，落实全方位的病人安全并提供以病人为中心的优质服务。检查中发现，每日08：00医师、护理人员共同交班时，护理人员交班缺乏护理专业内容及对接班人员的建议事项，接班人员无法准确了解病人的实际情况，无法落实以病人为中心的理念。

2.1.2 高危药品管理问题 JCI评审要求病房里不存放高浓度电解度［1］。病房药品管理中，缺乏高危药品的定义与种类清单，高危药剂标志未落实到每支针剂上，造成医护人员无法辨别高危药品的种类，高危标志标示于外盒上，单支针剂将无法辨别是否为高危药品。

2.1.3 手卫生方面的问题 手的清洁和消毒是防止医院感染最重要的措施之一［2］。检查中发现，手卫生清洁设备不足，公共场所的洗手设施为手开式，洗手后会再次被污染。医院感染科虽然定时考核手部卫生的依从性及方法的正确性，但调查结果未能真实反映实际状况。另外，对于考核不及格的职工没有后续个别培训与改进。医院未提供足够的手部卫生设备，导致洗手依从性低，可能造成医院感染率增加。医院感染的发生，对病人来说不但要付出昂贵的医疗费用、加重身心的痛苦、延长住院天数，甚至会面临死亡的威胁；对医院来说不仅浪费医疗成本、增加工作负担，还影响工作士气；对没有确实追踪监测考核不及格的人，会导致手部卫生执行不合格的人仍持续其不良的手部卫生习惯，对于病人治疗与感染控制有很大的风险。

2.2 可及和连贯的病人服务方面的问题

2.2.1 入院流程缺陷 检查中自病人入院评估、入院期间的主要负责医师、护士、出院及转诊的后续护理缺乏连贯性的护理服务。如出院或转诊使用的交通工具指导、注意事项等，有发生医疗纠纷的可能性。

2.2.2 病人与家属持续性教育内容需进一步完善病区缺乏对病人及其家属如何安全使用药物、营养管理、疼痛管理及康复技术等全面性的宣教，不易使病人恢复至最佳的健康水平。医护间宣教内容未能整合，影响医疗服务的延续性，亦降低医护人员的工作效率。

2.3 病人评估内容简单 表现在无明确规定何种族群需要何种内容、频率、形式的评估项目，且并未针对病人社会经济地位、心理、精神层面评估，仅护理记录有部分的再评估记录，但范围不全面，造成临床工作的疏漏及缺失，无法依据病人的需要给予适当治疗。

2.4 病人服务体系方面的问题

2.4.1 抢救体系有待完善 全院急救组织与任务分配不明确，表现在曾进行过全院心肺复苏训练，却未制定连续性复训计划，有可能无法提供全院立即性的急救措施，错失急救的风险。

2.4.2 疼痛管理 疼痛管理落实有缺陷，如产科剖宫产、化疗病人、重症监护室病人等均未针对疼痛部位进行评估，无法确切掌握病人病情的变化与了解治疗的成效。

2.4.3 住院系统 病人入院宣教除一般环境介绍外，缺乏对病人进行权利倡导、护理指导等，将造成医疗团队对于病人缺乏深入了解，容易造成后续治疗错误与危害。

2.5 质量改进与病人安全方面的问题

2.5.1 医院质量与病人安全组织运作管理 质量监控重点及指标的选择缺乏管理者与部门间双向沟通机制，对于质量指标的数据收集与验证、趋势分析并进行政策及计划整改，以及异常改善等方面功能较弱。若分析结构有所欠缺，将造成医院管理无法全盘洞悉的隐患。

2.5.2 衡量数据的分析与验证 对于不同种类、型态、族群的警讯事件的规范有待完善，通报机制的横向传达亦缺乏实时性，缺乏专属的通报系统，风险是无法遏止意外事件的重复发生。

3 对策

3.1 注重交班内容及方式的改进 采用国际通用交班方式——ISBAR结构性交班模式，即：Introduction（I，自我介绍与确认交班对象），Situation（S，病人情况），Background（B，病人临床相关资料），Assessment（A，评估），Recommendation（R，特别是对接班人员的指导）。

3.2 强化高危药品的管理及手卫生 对高危药品的管理重在与药学中心沟通，统一规划存放场所，统一配置供给，避免在病区、诊室存放。做好手卫生工作计划，于医疗区及公共区域设置手部卫生清洁设备，张贴洗手宣教海报及洗手步骤，鼓励医院职工、病人、家属与来访者参与手部卫生活动。对于手部卫生考核不良的人员制定后续的追踪与培训计划，改善其手部卫生的不良习惯与方式。

3.3 完善各种评估内容 进一步完善入院评估内容，如病人的经济状况、民族、宗教及特殊需求等。针对特殊病人，如高风险、高龄、儿童等，应有进一步的评估措施，以保障病人安全。制定全院急救训练制度、年度再训练机制，强化全院急救训练能力。疼痛评估的评分方式及表述方法应针对病人的需求有所区别，对于儿童或沟通障碍的病人，可以图示协助病人表述其疼痛程度，以协助医护人员了解并给予适当的治疗和护理。

3.4 提高全员对JCI评审的认知 对于医院来说，JCI评审不仅仅是要提高医院服务质量以及病人安全，而且医院的核心竞争力也将得到全面的提升。护理质量低下可直接增加病人的病死率［3］、并发症发生率［4］。在整个JCI论证过程中，医院创建安全和质量文化，增强公众对医院关于病人安全和医疗质量的信任度，50%的JCI标准直接与病人的安全有关［5］。通过安全高效的工作环境改善员工满意度，倾听病人和家属的声音，尊重他们的权益，让他们参与到医疗过程中来。JCI认证的核心是医疗质量与医疗安全，强调全员参与，各尽其责，群策群力，使医院管理质量得到持续性改进［6］。

［1］ 黄美丽，叶志弘，盛洁华，等.通过JCI评审的护理工作要求和体会［J］.全科医学临床与教育，2007，5（4）：349－350.

［2］ 同俏静，苏关关，袁玉华.手部卫生与医院感染的研究进展［J］.中华医院管理杂志，2004，20（4）：241－244.

［3］ Estabrooks CA，Midodzi WK，Cummings GG，etal.The impact of hospital nursing characteristics on 30－day mortality［J］.Nurs Res，2005，54（2）：74－84.

［4］ Morrison AL，Beckmann U，Durie M，etal.The effects of nursing staff inexperience（NSI）on the occurrence of adverse patient experience in ICUs［J］.Aust Crit Care，2001，14（3）：116－121.

［5］ 朱君亚，王华，郑洁，等.JCI患者安全策略及其对医疗实践的启示［J］.中国医院，2006，10（4）：11－13.

［6］ 谢婉花，周军，刘莉.追踪法在妇幼医院JCI认证中的实施与案例分析［J］.护理研究，2014，28（10B）：3690－3692.