639个体外受精－胚胎移植周期随访结果分析

石 嵩，付志红，陈秀敏，张晓霞，张婉菁

体外受精－胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF－ET）及其衍生技术目前已经成为治疗不孕症的有效方法［1］，母体和出生后代的安全备受关注，为了不断总结和完善IVF技术，保障试管婴儿的健康，加强对辅助生殖技术妊娠结局的随访和评估已成为一项紧要、迫切的任务。现将我院生殖科2011年—2013年639个IVF－ET周期，381例妊娠随访结果分析如下。

1 对象与方法

1．1 研究对象 选择2011年10月—2013年3月在我院就诊并接受体外受精－胚胎移植获得临床妊娠妇女的临床资料，包括516例病人639个周期治疗。纳入标准：在我院行IVF助孕治疗，获得临床妊娠妇女。排除标准：患有家族遗传病或既往有畸形胎儿孕产史、复发性流产史、早产史的妇女。

1．2 方法 对所有IVF－ET周期进行电话随访。胚胎移植后14d，验尿或者血绒毛膜促性腺激素（HCG）（＋），术后30dB超检查见孕囊和卵黄囊，确认临床妊娠和孕囊数；孕7周、8周、9周分别于我院B超检查，孕12周、24周、分娩期进行电话随访。随访内容为妊娠结局，包括自然流产、异位妊娠、胎儿畸形等情况，以及是否足月分娩，分娩方式，胎儿性别、体重、身长。

2 随访护理

2．1 建立完善的随访制度

2．1．1 设立专职病案管理岗位及专线随访电话 专职病案管理岗位护士必须具备高度的责任心、高尚的职业道德和良好的沟通能力，具有丰富的临床经验、扎实的生殖专科知识。设立24h随访专线电话，随时为病人提供医疗咨询。

2．1．2 设计合理的IVF随访流程 ①术前与病人签署随访协议，告知病人提供真实有效个人信息及相关医疗资料的必要性，强调术后随访的重要性以及失访的危险性和后果。全体医务人员承诺：遵守《人类辅助生殖技术伦理规范》，为病人严守秘密。②及时填写随访登记本：病人进入IVF周期当日，分配病案号及序号，详细准确记录病人信息及联系方式。为降低日后失访率，应尽量留取多渠道的联系方式，如工作单位、当地计划生育办公室、居民委员会等。③各部门协作，明确术后1周IVF临床、实验室记录及时归档，确保随访内容及时登记，并输入电子档案便于永久保存。

2．1．3 定期统计 按卫生部《人类辅助生殖技术统计报表》要求，每月统计IVF－ET术后受孕情况及分娩随访情况，并在中心每月的总结会上汇报。保证数据准确，为临床诊疗及质量控制提供可靠依据。

2．2 随访内容 ①早期随访（IVF－ET术后14d随访）：检查病人血清HCG，确定有无生化妊娠（HCG阳性反应），有无妊娠并发症。HCG阴性反应的病人，做好病人和家属的安抚工作，帮助病人分析原因，总结教训，择期再诊。②确定临床妊娠随访：IVF－ET术后30 d在我院行B超检查，确定是否宫内妊娠及孕囊个数、胚胎发育情况，并将B超报告单留底；若为3胎或以上多胎妊娠，行多胎妊娠减胎术；嘱咐病人妊娠早期禁性生活及剧烈运动，注意饮食、休息；指导早孕反应的相关应对知识；告知如出现突然腹痛和阴道流血应及时就诊。③孕中期随访：病人孕18周～24周来我院或当地行B超检查，以排除胎儿畸形。④晚期妊娠随访：于妊娠32周左右随访病人并告知临产征兆、产前注意事项，同时适当活动，放松心情，利于顺利渡过妊娠期和分娩期。⑤分娩随访：详细记录分娩孕周、医院、方式、日期以及新生儿性别、体重、身长、有无畸形、畸形类型及产妇情况。

3 随访结果

516例病人，接受639个IVF－ET周期治疗，随访率100%。其 中381例 妊 娠，IVF－ET 妊 娠 率 为5 9．6 2%；早期流产4 3例，中期流产2例，流产率11．81%；异位妊娠8例，异位妊娠率2．10%，其中宫内外同时妊娠1例；分娩328例，早产83例，早产率为2 5．3 0% ，其 中 双 胎 早 产 率4 5．6 3%，单 胎 早 产 率7．50%；双胎及以上149例，多胎率为39．11%，平均出生体重为2．89kg单胎妊娠平均出生体重3．09kg双胎妊娠平均出生体重2．52kg，活产率为96．49%，平均出生身长为49．81cm，出生婴儿男女比1．075∶1。分娩方式中剖宫产242例，剖宫产率73．78%。381例妊娠中，3例孕中期因B超发现胎儿畸形引产，1例为18三体综合征，1例为21三体综合征，1例为严重脑积水。149例多胎妊娠中，7例发生妊娠高血压病，1例发生产后大出血。

4 讨论

4．1 建立有效的IVF随访制度，是确保随访率的关键 IVF－ET有一定的流产率、宫外孕等不良妊娠发生率，特别是宫内外同时妊娠率较自然妊娠显著增加［2］，其宫外孕不易早期发现，导致严重后果。IVF周期移植多个胚胎导致的高多胎妊娠率及其相关的母体妊娠期并发症发生率、早产率等增加是辅助生殖技术面临的挑战之一。另外，由于IVF－ET术后较高的雌孕激素状态，早孕期间容易发生阴道出血，病人较为恐慌，因此对IVF－ET病人的术后随访是辅助生殖技术工作的重要组成部分。2003年卫生部辅助生殖技术规范明确规定IVF术后随访率应在95%以上。在临床工作中，由于该技术涉及的病人人数多、地域广、时间长，随访难度较大。少数病人对辅助生殖技术认识不足，害怕招来歧视，通过更换电话号码、家庭住址等方法有意隐瞒病史而进行自我保护，这些因素均加大了随访难度。本中心全体医务人员与病人建立良好的医患关系，承诺将为其保守秘密，告知病人术后随访的重要性、必要性以及失访的危险性和后果，促进了随访的顺利进行。建立有效的随访制度、设立专职病案管理护士、全科人员协作是保证随访率的关键。通过建立有效制度，我院随访率达到100%。

4．2 IVF－ET不增加自然流产率、宫外孕发生率 自然受孕的人群，早期自然流产率为10%～18%［3］，本中心对639个周期，381例妊娠病人的随访发现，IVFET自然流产率为11．81%，与自然妊娠相似。目前，多数学者认为辅助生殖技术本身不增加流产率和胎儿畸形率［4］，相对高的流产率和畸形率与女方年龄、不孕年限、不孕原因密切相关。染色体异常是引起早期流产的最主要原因之一，女方年龄是其主要影响因素，对早期流产胚胎进行染色体检查，发现染色体异常占流产胎儿的50%以上。促排卵不增加胚胎的非整倍体率，子宫异常及感染、内分泌因素、生活方式和环境因素与早期流产相关。本研究639个IVF－ET周期，共381例妊娠，其中3例在孕中期发现胎儿畸形，其中1例胎儿为18三体综合征，1例胎儿为21三体综合征，1例胎儿为严重脑积水，分别于孕24周、24 周、26周引产，母亲年龄分别为38岁、41岁、42岁。本中心通过术后密切随访，有效保障了母婴健康，防止新生儿出生缺陷。

IVF－ET术后异位妊娠发生率为2．1%～11．0%［5］，显著高于自然妊娠异位妊娠发生率0．5%，而其原因目前尚未完全明确。考虑可能为宫腔操作较多，导致宫腔炎症，影响了受精卵着床，导致异位妊娠。近些年报道中，IVF－ET术后异位妊娠率明显下降［6］，本研究观察639个IVF－ET周期，381例妊娠，异位妊娠率2．10%，其中1例为宫内外同时妊娠，可能与胚胎移植技术不断改进有关。需要特别注意的是宫内外同时妊娠，在自然妊娠人群中非常罕见，容易被忽略，不易早期发现，导致严重后果。临床工作中，病人已确定宫内妊娠而未发现宫外孕时，一旦出现腹痛和阴道出血，很容易被误诊为宫内妊娠流产而忽略宫外孕情况。因此，随访护士应提醒移植后妊娠病人，警惕宫内外同时妊娠，督促病人于术后30d行B超检查时，除常规观察孕囊数及胚芽情况外，还应提醒B超医师仔细检查双侧附件区有无异常，并告知病人如出现持续腹痛和阴道出血应及时就诊。

4．3 多胎妊娠率显著增加 根据卫生部辅助生殖技术规范，IVF－ET周期，女方年龄小于35岁，第1周期移植1个或2个胚胎，女方年龄满35岁，第2周期以上可以移植3个胚胎。我院IVF－ET周期平均移植胚胎1．97个，多胎妊娠发生率高达39．11%，而自然妊娠多胎妊娠发生率仅为1%～2%。进一步分析发现，年龄小于35岁病人移植2个胚胎，其双胎妊娠率达54．17%。伴随多胎妊娠的是各种妊娠并发症发生率显著增加［7］，本院149例多胎妊娠中，7例发生妊娠高血压病，1例发生产后大出血。围生期随访发现，双胎早产率显著增加，我院随访发现双胎早产发生率45．63%，双胎妊娠平均分娩孕周36．56周，新生儿平均出生体重只有2．52kg，剖宫产率达73% 以上。为追求IVF周期妊娠率，移植多个胚胎导致的多胎妊娠率增加及其相关的母婴安全问题已经引起广泛关注，完善胚胎选择方法，逐步实现选择性人群单胚胎移植，在不降低临床妊娠率情况下降低多胎妊娠率成为目前的研究热点［8，9］。

人类辅助生殖技术涉及法律、伦理、道德等一系列的问题。IVF技术相对复杂，有一定的不良妊娠风险，异位妊娠和胎儿畸形无法避免，特别是宫内外同时妊娠容易被忽略，移植多个胚胎导致的多胎妊娠增加及其相关的母婴安全风险，而每一对接受IVF的夫妇都面临着来自家庭、社会等方面的压力，对IVF助孕技术抱有极高的期盼，任何异常结局都可能危害母婴安全、导致家庭婚姻危机。因此，建立一套完善的随访制度，通过医患有效沟通与病人建立良好的信任关系，是确保随访工作落实到每例病人的关键。

［1］ Rovei V，Dalmasso P，Gennarelli G，etal．IVF outcome is optimized when embryos are replaced between 5and 15mm from the fundal endometrial surface：A prospective analysis on 1 184IVF cycles［J］．Reprod Biol Endocrinol，2013，11：114－120．

［2］ 郭阳春，张军，杨晓萍，等．患者体外受精－胚胎移植后宫内合并宫外妊娠的护理［J］．护理学报，2010，17（8A）：53－55．

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