艾滋病合并肺结核病人的院外护理干预研究进展

周 倩，唐月璐，石柳春，唐素荣，蒙志好

艾滋病（AIDS）合并肺结核是世界范围内流行的两种传染病，双重感染已成为这两种传染病的流行特征之一［1］。AIDS与肺结核双重感染是一个相互促进病变进展、恶化以及迅速导致病人死亡的伴发病［2.3］。到目前为止，尚没有有效的预防和治疗措施，成为公共卫生领域亟待解决的问题。病人出院后需要继续治疗，在家中自行服用治疗艾滋病和肺结核的药物。而院外护理显得尤为重要。通过院外跟踪护理干预，可提高病人的按时复诊率，提高服药依从性和自我管理能力，保证有效的治疗效果，降低失访率和死亡率，提高病人生存质量。现就AIDS合并肺结核病人院外护理干预进展综述如下。

1 AIDS与肺结核双重感染的流行现状

据美国质控中心报道，AIDS合并肺结核发病率比一般结核病发病率高100倍［4］，人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性者感染结核菌后，结核病发病率较HIV阴性者高30倍［5］，主要影响25岁～44岁的人群，因为这个年龄段也是HIV感染的高危人群。目前，全球已有2 0亿人感染结核杆菌，现有活动性肺结核病人2 000万人，每年新发结核病人860万人，95%的在发展中国家，每年有300万人死于结核病。我国是全球22个结核病严重的国家之一，居世界第二。截止到2009年，WHO统计数据显示：全球HIV／AIDS感染人数达3 950万人，几乎以每天新感染15 000人的速度增长［6］。我国的AIDS和结核病的流行现况都比较严峻，有文献报道，我国6个地区共482例AIDS病人中并发结核病，占15.9%，结核病人中HIV感染率也很高［7］。15个发展中国家统计结果显示：肺结核病人的HIV 感染率为17%～49%［8］。

2 AIDS合并肺结核的临床特点

AIDS合并肺结核双重感染病人的临床表现比较复杂，并且不具备特异性，胸部X线片表现不典型，临床诊断困难，且两病相互影响，互为因果［8］，病死率高。病人服用药物种类多、疗程长、抗结核和抗病毒治疗的副反应大，治疗依从性差，预后差，严重影响病人的生存质量。

3 国内外对AIDS合并肺结核的护理

3.1 国外对AIDS合并肺结核的护理研究现状 国外自1981年起认识AIDS，对其病因、临床进展、传播途径、实验室检测及治疗处于探索阶段。1987年美国食品药品管理局（FDA）批准第一种治疗艾滋病药物——齐多夫定（AZT）。此阶段的护理主要基于护士临床经验，相关的护理研究几乎都是经验报道，主要涉及艾滋病知识培训、职业暴露、重症护理、居家护理、临终关怀等方面。如 Wormser等［9］报道了在护理艾滋病病人时发生针刺伤的问题；Banks等［10］关于艾滋病重症护理问题的报道；Martin［11］关于艾滋病居家护理与临终关怀的报道。此外，Gillis［12］还提出应为艾滋病病人提供整体护理。20世纪80年代末，去羟肌苷（ddI）、司坦夫定（d4T）等药物也陆续应用于AIDS的临床治疗。随着艾滋病治疗方法的进展、病人的增多以及生存时间的延长，病人对AIDS护理的要求也不断提高，包括用药护理、心理社会问题的护理等。这一阶段的临床护理开始部分基于研究结果，护理研究内容涵盖了临床护理、护理教育培训、护理管理、护理政策、护理伦理等各个方面，但主要集中在居家护理、临终关怀、社会心理问题的护理、护理人员的态度意愿等方面。到20世纪90年代描述性研究不断增多，开始有少部分的干预性研究。第11届国际艾滋病大会上开始提出的高效联合抗反转录病毒治疗（HAART）使艾滋病从一种致死性疾病转变为一种可以治疗的慢性疾病，给艾滋病治疗带来了希望的曙光。经过10余年的发展，目前国际上共有6大类30多种抗反转录病毒药物，分为核苷类反转录酶抑制剂（NRTIS）、非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIS）、蛋白酶抑制剂（PIs）、整合酶抑制剂（raltegravir）、融合酶抑制剂（FIS）及CCR5抑制剂（maraviroc）。临床治疗在改善疾病结局、延长生存时间的同时也带来了药物不良反应的观察与处理、药物依从性、并发症护理、营养护理等长期护理问题。这一阶段的临床护理开始更多地基于研究结果，护理研究的重点慢慢转向药物不良反应的观察与处理、药物依从性研究、症状管理、生活质量、护理需求等方面，但居家护理、临终关怀、职业暴露、社会心理等仍是艾滋病护理关注的重点。这时期干预性研究逐渐增多，系统评价、指南等高质量的专科护理资源也不断出现。

3.2 国内对艾滋病合并肺结核的护理研究发展现状我国艾滋病护理的发展相对滞后，相关的护理研究开展较晚。艾滋病合并肺结核的护理实践相对基础，主要基于护士的工作经验，工作内容主要局限于抗病毒、抗结核治疗的护理、症状护理、常规护理、职业防护等方面，艾滋病及结核病专科护理的内容较少。我国于1999年开始按照国际标准实施HAART。2003年以前，大约只有150例艾滋病病人在一些临床试验中接受HAART治疗，大约100例艾滋病病人自费接受HAART－2。这一时期的护理实践都是基于护士经验的常规护理，相关的护理研究主要是经验报道，也有部分描述性研究，内容涉及艾滋病的知识、症状管理、职业防护等方面。2003年11月，卫生部宣布为艾滋病病人提供免费的HAART。2006年，“四免一关怀”的政策使更多的艾滋病病人能够接受HAART，同时也给艾滋病护理带来了更大的机遇与挑战。HAART改善了病人的疾病结局，延长了病人的生存时间，但同时也带来了药物不良反应的观察与处理、药物依从性的维持、并发症的护理、病人的生活质量等长期护理问题。这一阶段的艾滋病护理实践部分基于研究结果，但是相对比较基础，工作内容主要局限于抗病毒治疗的护理、症状护理、常规护理、职业防护等方面。

3.3 我国艾滋病合并肺结核院外（社区）护理现状由于艾滋病合并肺结核的复杂病程及其难治性，病人到医院诊治的时间只是一个短暂的时期，更多的治疗、护理需要在家庭（社区）中完成，这使得院外护理显得更重要。一直以来，人们注重对艾滋病合并肺结核的院外健康宣教、社会歧视问题及社区护理人员艾滋病、结核病知识的普及及防治的体系建立问题。王娟等［13］认为我国目前对艾滋病合并肺结核的院外护理主要难点为：居民普遍缺乏艾滋病相关知识，社会意识有待提高；流动人口剧增，管理难度增加；护理人员艾滋病知识有待进一步提高；缺乏和谐的组织协调、配合；日常经费和基本的医疗设备难以保障。提出要有针对性进行健康教育，加大投入，健全管理，加强与各部门的组织配合，加强对社区护理人员AIDS、结核病护理工作的培训。刘云娥等［14］认为我国对AIDS合并肺结核的院外（社区）护理最大问题是：护理人员在AIDS的防治护理上任务重，但其知识技能和心理应对能力不够。护士作为最大的医疗辅助专业人群，不仅处在护理AIDS、结核病病人的最前线，而且还承担着预防保健者的角色，是AIDS、结核病预防和控制工作能否得以贯彻的不可忽视的一环。近年来，社区基层医院在地方政府部门的积极推广下开展HIV／AIDS的咨询和检测工作，并强调它在我国AIDS预防和控制中的作用，但是作为护士参与这项工作的报道和研究目前还比较少见，在我国还是以疾病控制中心等卫生预防人员为主，参与AIDS预防和控制工作。除承担预防保健工作外，护士在艾滋病病人一般临床护理常规工作、心理和社会支持等方面也发挥着重要的角色功能，护士对AIDS知识的掌握程度、对AIDS病人的态度都会影响护士角色功能的发挥。然而目前社区护理人员知识态度普遍呈现“三低一高”的态势：“三低”即对AIDS知识认知程度、对AIDS护理技能掌握程度、对护理AIDS病人的心理承受能力低，“一高”即护理人员要求加强AIDS知识培训的呼声高。刘翠萍等［15］研究显示，虽然大部分护士对AIDS有基本的了解，但知识还比较肤浅，不够全面深入，而且大部分护士对AIDS的态度还不十分确定，对HIV感染者和AIDS病人存在一定程度的恐惧和排斥。可见护理人员在从事AIDS病人护理时未在知识技能方面和心理方面做好准备，从而严重阻碍AIDS社区护理的发展。

4 国内外对艾滋病合并肺结核的院外护理干预措施

近年来，许多国家和组织相继投入了大量的人力、物力应对人类免缺陷病毒／结核杆菌双重感染的流行，积极开展人类免缺陷病毒／结核杆菌双重感染防治工作，有效遏制AIDS的蔓延与发展，加速结核病控制的进程。随着疾病谱的改变及医学模式的转变和优质护理服务的深化，人们对生命的认识也在提高，生存质量是作为一个健康与生活水平的综合指标，对于具有各种心理和社会活动的人，不仅要关注生存期，更应重视生存质量［16］。通过院外跟踪护理干预对生存质量的影响取得了一些成功的经验和做法。

4.1 心理干预 艾滋病合并肺结核双重感染病人独自承受着恐惧、焦虑、悲观、绝望和病痛的折磨，承受着巨大的心理和社会压力。病人的不良心理状态和消极情绪会使其产生较大的心理压力和不同程度的心理障碍，导致免疫力降低。通过沟通、启发与帮助，使用规范性的心理支持，使其处于最佳的心理状态（轻度焦虑），积极配合治疗［17］，增强自我康复意识，树立生活的信心和希望。

4.2 认知干预 病人对本病的认识不足及相关知识的缺乏，从而产生神秘感和恐惧感，护士运用健康教育程序，全面而持续地对病人实施健康宣教，提高他们对该病的认知程度和配合程度。

4.3 信息干预 由专职的责任护士通过电话、短信、QQ平台、微信与病人保持联系，可及时了解病人的思想动态及服药过程中出现的不良反应，科室建立电话登记本和创建实验组病人QQ群，出院1周内电话随访1次，以后每个月电话随访1次；复诊前1d短信温馨提醒病人，通过QQ群每月进行疾病知识宣教及宣传国家对AIDS病人及结核病病人的关怀与优待政策。

4.4 家属干预 征得病人同意后，对家属进行自我防护、消毒隔离、服药依从性、按时复诊、营养支持等知识的培训，告知家属在一个家庭内彼此相互横向传染的机会，除了性关系外，几乎等于零，使其了解一般的日常生活接触不会感染艾滋病，必要时可戴口罩，鼓励家属给予病人精神上的支持、关爱、关怀，尽力创造和谐、温馨的家庭环境，使病人在最佳心理状态下接受治疗和护理［18］。

4.5 对护理人员的培训 建立规范、系统、长期的艾滋病、结核病护理继续教育及培训项目，每半年举办一期，以提高护士的综合能力，促进艾滋病、结核病护理的发展，同时加快艾滋病、结核病专科护士的培养。

5 小结

艾滋病合并肺结核病人作为社会的一个特殊群体，面临疾病的传染性、进展性、无法根治性、抗病毒治疗的不良反应及耐药、社会的歧视等压力，其生活质量普遍偏低，该病的治疗与预防任重道远［19］，病人到医院诊治的时间只是一个短暂的阶段，其大部分时间是在家庭、社区中度过的。而良好的依从性是控制艾滋病、延长生存期、提高病人生存质量的必要保证。目前，大家对如何加强院外跟踪护理干预，如何普及艾滋病、结核病的相关知识十分关注，提高病人治疗依从性及其提高病人生存质量的研究更值得临床关注。

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