脑卒中病人出院计划应用及启示

时玉婷，蒋 红，刘华华，戈 娜，黄胜燕，施 煜，刘昕韫，赵珺雪

世界卫生组织（WHO）在2010年世界卒中日提出：one in six［1］，指全世界范围中每6个人就有1个人一生中发生过脑卒中，平均每6秒就有1人死于脑卒中。据统计，中国每年新发脑卒中病人约200万人，其中70%～80%的脑卒中病人因为残疾不能独立生活，严重影响了病人日常生活活动能力和生活质量，给家庭和社会带来沉重的负担［2］。国家每年花费在脑血管病病人身上的支出超过100亿元［3］。为了协助病人从医院安全转移至家庭，提升病人的自我管理能力，降低再次返院率，提出了一种全新的模式，即出院计划模式。

1 出院计划介绍

1.1 出院计划含义 出院计划是保证病人从一个健康机构顺利转到另一个机构或家庭的一系列活动，包括医生、护士、康复师、营养师、社会工作者和其他专业人员在内的多学科合作过程，其目的是改善连续性照护服务［4］。连续护理是随着社会发展和医疗模式转变而出现的一种新的护理服务模式，它将住院护理延伸到病人出院后的治疗与康复过程中，帮助病人完善自我管理，其最终目的是确保病人获得具有连续性的健康照护。

1.2 实施脑卒中出院计划的意义 目前，我国社区医疗体系不完善，多数脑卒中病人病情稳定后选择在家休养，家庭成员担当主要照顾者角色，很多病人出院后未能得到及时、有效的出院后护理，导致再次复发。脑卒中出院计划是将病人信息、治疗关系、护理服务联系起来［5］。关注病人生活背景、生活价值，根据病人对医疗需求变化为病人提供连续不间断的服务。出院计划被认为是现行的以病人为中心的整体护理模式的一种拓展及延续，更是专业护理的核心价值体现［6］。

2 国外脑卒中病人出院计划现状及进展

2.1 明确的管理模式 美国医院协会（AHA）在其出版的有关出院计划的指南［7］中列出了出院计划的基本内容，包括：及早确定需要出院后继续接受护理的病人，病人及其家人的健康教育、相关健康评估和健康咨询，制订出院计划，进行相关部门和人员的协调，实施有关计划并进行出院后的随访。同时美国保健机构鉴定联合会（JCAHO）、美国医院协会和美国护士协会（ANA）对出院计划都提出了明确要求［8］：必须及早明确病人出院需求，评估和安排病人出院后可能需要的相关资源，确保病人在出院后获得连续性照顾。在美国，出院计划已成为医院评定标准之一［9］。目前，美国等国家的出院计划主要模式是Zarle［10］根据护理程序发展的出院计划框架，该框架中的人员团队由医院内、外的基本团队、资源团队和社区团队组成综合团队。从院内至院外与各团队保持协调与合作，与病人关系是长期的。

2.2 出院计划的干预内容 虽然国外的出院计划体系发展非常完善，但并不是所有的病人都需要开展出院计划服务。病人入院时，应先参照标准及时评估病人，选择合适的、可以实施计划的对象。脑卒中病人因为后遗症较多且复杂，已被明确纳入出院计划范围中［11］。King［12］提出，出院计划是一种既定步骤的过程，基本上可以分为4个阶段。①评估期：对病人及家属各种问题及需求进行评估；②计划期：依据评估结果列出适合个案的出院计划内容；③执行期：根据需求提供个性服务，包括指导病人、家属及照顾者护理的知识及技巧，若需要则提供适当后续照顾社区资源的转介；④后续追踪及效果评价。

2.3 良好的干预效果 脑卒中出院计划在国外已经拥有30多年的发展历史，其成效得到了充分的验证。出院计划的护理干预通过追踪和管理病人从住院到回归家庭全过程，提高病人及照顾者的自我护理能力，帮助病人应对转移期的护理问题［13］。有研究证实：出院计划有效改善了病人出院后的自我管理能力、生活质量和康复效果，可缩短住院日，提高床位周转率，降低再入院率，节省医疗成本，同时满足病人对连续性护理的需求［14］。

3 国内脑卒中病人出院计划现状

3.1 对实施脑卒中出院计划缺乏认识 出院计划在我国尚未纳入医疗、护理常规，目前与出院计划相类似的内容是出院指导。两者有着本质区别，出院计划是以专业团队、病人、家属共同解决出院后延续性照顾问题，其目标是改善病人的预后，减轻病人对家庭和社会的经济负担。而出院指导仅限于一定的健康教育指导，无法涵盖病人及家属出院后将面临的一系列问题：疾病护理需求、健康促进需求、社区资源需求、带出导管护理需求、并发症预防等护理需求。在出院指导体系下，出院前护士缺乏对病人的全面评估和制定出院康复护理计划，医护人员不与病人和家属讨论出院后可能面临的问题，照顾者知识缺乏，病人对疾病知识的知晓程度偏低［15］，对出院指导依从性低［16］，出院后满意度偏低［17］等问题。因此，通过护理关注制定有效的出院计划，改善脑卒中病人预后，是目前临床护理需要迫切解决的问题。

3.2 脑卒中出院计划经验缺乏 出院计划在中国香港、台湾地区最早应用。席淑华等［18］介绍我国台湾地区出院计划的具体内容和实施方式，从病人入院时就有计划地向病人提供适当的健康照顾，并整合其所需的健康资源，让病人在照顾环境的转换中得到完整且持续性的照顾。中国香港有研究表明：出院计划显著减少了病人对住院服务的利用［19］。内地脑卒中出院计划模式尚处于起步阶段，具体实施还在探索中。常新玲［20］针对脑卒中病人应用出院计划方法进行探讨。张振香等［21］对脑卒中病人出院后连续护理需求进行分析。刘玉玲等［22］针对脑卒中病人的促醒技术制定出院计划，没有进行近期及远期预后的评价。这些都是对出院计划的一定尝试，起到了很好的推动作用，但对出院计划改善脑卒中病人预后的护理研究不多。

4 对于出院计划实施的思考与启示

4.1 需完善脑卒中出院计划团队 完整的出院计划服务是院内外多机构、多团队的合作过程，完善出院计划服务需要进行很好的协调和管理。英国由卫生主管部门制定了相关的法案，建立专门的协调机构或确定专职协调员进行整个工作的协调。而我国的出院计划服务还处于护士单独工作的层面［23，24］。对此我们可以借鉴国外的模式建立专业团队，实行有效沟通合作，确保出院计划的顺利实施。

4.2 需制定脑卒中出院计划辅助工具 团队人员能力存在差异，无统一临床路径标准来测量出院计划的实施效果，导致住院天数增加、非计划就诊、再入院以及出院后不良事件的发生［25］。英国、美国在实践中发展出针对不同目标人群的筛选工具以及具有专科特点的评估工具和出院计划指南，如美国呼吸护理协会（AARC）在1995年就制定了呼吸疾病病人的出院计划临床操作指南［26］。我国脑卒中病人的出院计划团队也可以借鉴这些成熟的工具结合实际制订适合的系统化临床路径、指南，使团队人员可以在最短时间内掌握出院计划，确保计划准确无误地实行。

4.3 需建立脑卒中电子化个案管理档案 纸质记录数据有限，不能及时、全面地反映病人健康信息，无法满足不断增加的病人群体。如何让管理效率提高，是临床工作面临的严峻挑战。李前文［27］为肿瘤病人建立持续电子健康档案，对基本资料、危险因素、康复需求等资料进行电子化存储和自动分类，便于管理。我们也可建立脑卒中病人信息数据库，有利于实现信息连续，有助于无缝化管理，同时可提高团队效率。

4.4 需重视脑卒中出院计划的实施者培养 出院计划服务虽是一个多学科团队合作的过程，但护士的决策尤为重要。在国外出院计划中，转诊协调员等由高级实践护士承担，其学历一般为研究生。因此，我国应更重视培养实施出院计划的护理人员。一方面，护理人员应充分认知到自身在出院计划中的作用，转变观念，不断提高自身素质，能够在评估获得的资料基础上综合考虑病人的经济、医疗保障及后续资源的可及性来制定个性化的出院计划；另一方面，提升对专科护士的认定，例如已成型的专科护士门诊［24］说明国内的专科护士正在快速成长，是实施出院计划的有效力量。但目前脑卒中专科护士发展正在起步阶段，对其职责和角色界定尚不明确，未能发挥应有作用。

4.5 需充分利用社区卫生服务建设 社区卫生服务建设关系到出院计划的发展。美国、英国的社区服务呈多元化发展，满足了不同人群的不同需求。由于我国的社区卫生服务发展还不充分，双向转诊措施落实不到位［28］，对于病人出院后需要的居家护理、家庭医疗、社区康复尚难满足。因此，应继续加大社区卫生服务建设，鼓励双向转诊，三级医院与社区卫生服务中心在脑卒中一体化管理过程中形成合理分工，密切合作，以病人为中心，合理使用医疗卫生资源合作模式。根据病人的健康需求提供具有针对性的服务，为出院计划的落实提供充足的社区资源。

5 小结

出院计划是有效的、连续护理的基础保证。对脑卒中病人实施的出院计划模式只进行了初步尝试，还有广阔的完善空间。有效的出院计划能为脑卒中病人从入院起制定并实施出院计划，使出院病人能够得到必要的连续护理保障，实施整体个性化疾病教育与指导，减少病人住院天数、再住院率，减少病人、政府和医疗保险公司相关医疗费用的支出，增加病人满意度。

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