胸科高龄病人术中低体温的循证护理

冯 立，陶仁海，张笑萍，于 丽，崔荣敏，敦 静，李淑军，赵玉英

1991年由加拿大学者提出的循证护理模式，核心思想是根据病人愿望与科研理论、临床经验，通过将获取证据作为护理依据实施有计划的护理，通过贴合病人的主观愿望和需求，以达到提升护理效率的目的［1］；国内外的很多研究表明，循证护理模式应用于其他疾病的治疗护理过程中有较为显著的优势［2］。临床上体温低于36.0℃时称为低体温［3］，在暴露于手术室低温环境和由于麻醉导致的体温调节功能障碍等作用下，大多数手术病人容易出现低体温［4］；多个前瞻性研究提示低体温可以导致多种并发症发生［5］，而老年病人低体温的发生几率更大，这是由于老年病人皮下脂肪少，基础代谢率低，机体存在退行性改变，从而导致对低温的耐受力降低［6］。朱秀梅指出，应用循证护理模式可以确切地发现导致术中低体温的原因，并通过实施针对性的护理可以使病人体温较一般护理更能保持恒定，降低术中低体温发生率，既缩短出院时间，又降低了术后不良反应［7］。我院于2011年6月—12月随机抽取50例实施胸科手术的老年病人，在术中实施循证护理，效果良好。现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 50例病人中，其中男31例，女19例，年龄均在60岁以上；食管癌22例，贲门癌15例，肺癌13例；合并高血压13例，冠心病7例，糖尿病4例，脑血管疾病3例，肺部疾病6例。均安排在同一手术间实施手术，手术时间＞2h。

1.2 监测方法 均在上肢建立静脉通路，调节手术间温度24℃～26℃，湿度45%～55%；用平车运至手术间后，连接测温探头，部位分别是输液侧上肢中指掌侧末节温度（finger temperature，FT）、鼻咽温（nasopharynx temperature，NT；将鼻咽测温探头插入鼻咽部，深度为内侧鼻翼至耳垂的距离）、肛温（rectal temperature，RT；将测温探头插入肛门6cm），持续监测病人不同部位的体温，做好记录。均连接Omada麻醉机测温探头监测NT、RT，用欧加农肌松加速度监测仪监测FT。

2 护理

2.1 导致围术期低体温的原因循证

2.1.1 晨起病人进入手术间后体温出现波动 由于术前病人禁食、卧床、自主活动减少等原因，导致机体产热减少，神经肌肉活动减弱，基础代谢率下降，可导致体温下降；我院为肿瘤专科医院，就诊前胸科高龄病人大多经受了长时间疾病的消耗，体质虚弱，营养摄入不足，也导致体温调节能力下降。

2.1.2 进行皮肤消毒和铺巾时病人核心体温下降在消毒手术野和铺无菌手术巾时，由于低于室温的消毒液在体表的挥发及操作部位皮肤的暴露，导致病人的核心体温明显下降。

2.1.3 实施体腔操作对病人核心体温的影响 体腔探查过程中，体腔内脏器组织部分或全部暴露在室温环境中，导致机体散热面积增加，容易受到低温外界环境的影响，致使机体热量大量散失。

2.1.4 术中出血病人核心体温明显下降 有3例手术在进行体腔局部解剖时，肿瘤与正常组织存在实性粘连，分离困难，导致手术野在短时间内大量出血（5 min出血量＞1 000mL），休克指数（脉率／心率）＞0.5，病人NT与RT均出现明显下降（出血30min后下降0.5℃，60min后下降1.0℃），低于35.5℃。

2.1.5 术中麻醉药物的作用，使病人产热量减少，体温调节功能下降 麻醉期间冷反应阈降至34.5℃，热反应阈增至38.0℃，在34.5℃～38.0℃（差值为3.5℃）的体温变化不引起体温调节代偿，导致体温调节作用削弱；麻醉诱导期间，FT自静脉注射麻醉药物起，在十几分钟之内出现明显上升，热含量增加，是体内热量再分布的结果。麻醉药物起效后对体温的影响也持续存在，这是由于麻醉药物在血液内的吸收、代谢等的反应所导致。为病人实施全身麻醉后第1小时，中心体温下降明显，第2小时～第3小时下降速度变缓，由于麻醉药物的作用导致机体外周血管逐渐扩张，核心热量向外周扩散，核心体温出现下降，另外由于麻醉药物本身对机体代谢率的影响（下降20%～30%），导致全麻病人第1小时的中心温度急剧下降［8］。

2.1.6 肥胖对核心体温变化的影响 有8例老年肥胖病人（BMI＞30kg／m2），手术中体温下降幅度较同龄的消瘦病人缓慢。这可能是由于皮下脂肪层较厚，对机体内环境起到屏障保护作用，降低了手术间环境温度对机体内环境温度的影响，减少了热量的散失。

2.1.7 高龄病人体温变化明显 高龄病人肌肉变薄，体表面积／体重比增加，神经肌肉活动减弱，静息肌张力降低；皮肤血管收缩反应能力降低，心血管储备功能下降等原因导致体温调节功能较差，术中容易出现寒战。

2.2 预防低体温护理措施的循证

2.2.1 心理护理 高龄病人进入手术间后，由于精神紧张，出现心率增快、血压升高，监测结果显示自身体温与晨起体温相比略有上升（0.2℃～0.5℃）。因此术前手术室护士要到病房访视病人，了解病情及术前检查结果，并到病床前与病人进行有针对性的沟通，了解家庭情况、就诊过程，向病人详细介绍手术室的环境设施，必要时可提供手术环境的相关图片供病人了解手术环境，减轻紧张恐惧心理，消除病人陌生感。

2.2.2 麻醉及机械通气的管理 在麻醉剂的作用下，抑制了中枢性的体温调节，使机体不易随环境温度的变化进行体温调节，导致病人体温容易受环境温度的影响，极易出现体温下降［9］。①在麻醉诱导期，根据病人的体重准确计算用药剂量及浓度，缓慢推注药物，可减少药物对血管的刺激作用，延长代谢周期。1h后核心温度下降相对放缓，可能是反应性的血管收缩使产热和散热逐渐趋于平衡。自麻醉诱导期开始，为病人实施面罩吸氧，NT在面罩给氧及实施气管插管时明显下降，在气管插管妥善固定后，NT开始缓慢上升，之后变化幅度与另外两组数据相吻合。②在为病人实施面罩给氧及实施气管插管时，NT明显下降。实施全身麻醉气管插管的老年手术病人，术中应用中心供氧装置内干燥、寒冷的氧气实施机械通气时，通过呼吸系统可带走10%左右的热量。呼吸器采取加温措施，适度热化气体，利用呼吸蒸发器加热吸入氧气，通过预防呼吸道散热［10］，可有效防止出现术中低体温，全身麻醉病人吸入热化的气体后，可提高呼吸道的温湿度，减轻吸入的干冷空气对鼻咽部黏膜的刺激；在麻醉诱导后实施气管插管时，也可用浸湿后的温热盐水纱布覆盖病人口鼻给予面罩给氧，提高吸入氧气的温湿度，既可以减少呼吸道热量的散失，还可减少机体核心温度的下降。或在中心供氧通气装置上安装人工鼻装置，可以湿化、加温吸入的气体并有明显的滤过功能，能保持呼吸道内恒定的湿度和温度，尤其适用于高龄及手术时间较长的病人。

2.2.3 体腔保温的管理 龚春萍［11］指出，手术时间和暴露程度是导致低体温状态的重要因素之一。在体腔暴露后，3个部位的体温监测数据下降幅度均最大，在体腔操作、组织分离和脏器切除过程中，可用温热生理盐水将无菌棉垫浸湿，充分覆盖在体腔内的临近脏器，减少周围组织热量的散失；术者实施体腔内操作时，器械护士集中精力注视整个手术进展情况，根据手术需要及时、准确传递手术器械，尽量缩短术者在手术进行中的等候时间以及体腔暴露时间；对于长时间的手术，要注意经常更换保温用的棉垫；手术结束后进行体腔冲洗时使用38℃热盐水。如果在20℃～22℃的环境下实施手术，对手术病人的机体内环境容易造成严重的影响，因此应调节室温注意保暖。在对手术病人实施麻醉诱导之前，可以应用加温毯对病人皮肤表面进行预保温，明显升高外周组织的温度，但是对核心温度变化影响不大。自麻醉后手术切皮开始，由于组织器官开始暴露，也相应地增加了机体的有效散热面积，同时在麻醉药物的热量再分布作用下，病人各部位的核心体温相继出现下降，与术前相比有明显差异。在切皮时调节手术间温度为25.0℃±0.2℃，既能使病人体温处于相对稳定的正常状态，机体处于正常代谢水平，生命体征平稳；又保证手术医师感觉舒适，体表无汗液分泌，有利于手术顺利进行。对老年病人，在进行麻醉插管以及消毒手术野的过程中，手术间的温度应保持在27℃～30℃，待进行手术切皮开始，可根据术者情况和手术需要进一步调节室温，但是应维持在24℃以下。部分医务人员由于保暖意识较差，也可导致术中病人体温明显下降，例如在手术前后病人进出手术间过程中未采取保暖措施，以及在术中病人体表部位皮肤暴露时间过长等也会导致术中低体温发生率显著增加［12］。因此，在手术前后转运过程中要注意给病人保暖，在寒冷天气应加盖厚棉被，尽量不要将病人身体某些部位暴露在环境中，使病人在进入手术室时始终保持正常的体温［13］。另外在手术中，除及时调节手术间温度外，可在手术病人的四肢远端及足底、掌心等非手术部位加盖棉被或手术单，避免裸露，减少体表的辐射散热和与周围冷空气的对流。

2.2.4 腹腔冲洗液的加温 在对老年病人实施腹腔手术时，如果未采取特殊保温措施，有87.5%的病人NT降至36℃以下，远远高于年轻病人；手术中如果应用大量低温液体进行体腔冲洗或对局部脏器进行低温保护等，都有可能导致全身降温［14］。有研究显示，术中间断温盐水冲洗腹腔和术毕37℃温盐水冲洗腹腔，可以降低与机体间热量的传导［15］。因此，手术室应配备恒温箱，用于手术中冲洗液的加温，将体腔冲洗液温度维持在40℃左右，既接近体腔温度，又可减少低温冲洗液对体核温度的影响，减少体腔热量的丢失。

2.2.5 危重病人的保温措施 ①如果术中出现出血、低血压、休克等意外情况，或休克指数＞0.5时，提示病人进入抢救状态。手术室护士要根据术前访视的情况，提前备齐所需物品和抢救药品，在出现紧急情况时迅速准确执行医嘱，严禁因护理方面的原因延长抢救时间；在病人肢体末梢放置冰袋降低末梢温度，促进外周血管收缩，增加回心血量，纠正麻醉导致的热量再分布；及时加盖棉被或手术单，适当调高手术间温度（＞25℃），或以术者体表无汗液分泌为标准。②在术中应使用输液加温器对液体和血液制品进行适当加温，可有效降低低温液体的输入对核心体温的影响。

2.2.6 术前加强营养 低体温、空腹状态时体内脂肪动员，可转换为部分热能，维持机体的基础代谢，保证重要脏器的正常机能。而老年消化道疾病病人，由于术前长时间不能正常进食，导致机体营养不良、消瘦，机体的屏障作用下降，手术中体温下降明显。因此病人术前要加强营养，纠正水电解质紊乱，给予高蛋白、高热量饮食，必要时可输注静脉高营养，满足机体热量的需求和正常的代谢，减慢核心体温下降速度。

3 结果

通过实施循证护理，50例开胸手术中，病人核心体温保持相对稳定，有效地保证了病人围术期的安全，减少了术后发热、出血等并发症。

4 讨论

鼻腔深部和鼻咽部是临床常用的体温监测部位，鼻咽部与颈内动脉相邻，可迅速、准确地反应脑部温度的变化；指温容易受外界环境温度变化影响，而且在全身麻醉手术中，由于药物导致的热量再分布作用，可使指温变化迅速、恢复缓慢，能较好地反映末梢微循环的灌注情况，具有明显的外周温度特点［16］。而肛温则完全可以避免这些情况，直肠温度不受外界温度影响，且有痔动脉丰富的血液供应，所以，肛温的测量更加准确，能真实反映机体体温情况，是临床上体温测量的标准［17］。在手术中实施多部位、动态、连续性的体温监测，有利于全面了解病人机体热量分布情况和体温变化情况，指导手术室护士及时采取相应的、综合性的、有效的保温措施，从而有效防止术后低体温的发生。

高金莲等［18］指出，手术时间长，手术切口大，体表暴露面积大，术中反复使用冷的消毒液以及低温液体冲洗体腔，术中使用的湿敷料垫保护脏器或擦拭时温度太低，及全身麻醉下吸入管道内的室温气体及机械通气时间过长等均可使病人体温降低，术中输入大量的血制品和低温液体等均可导致体温下降。处于低体温状态的病人，围术期心血管不良事件发生率远远高于体温正常的病人［19］，手术期低体温也易引发术后切口感染，老年病人尤其为重，且体温越低切口感染发生率越高，因此围术期应重视病人体温保护［20］。老年病人围术期出现低体温也可导致机体的内环境紊乱，影响病人预后，因此应提高对低温危害性的认识，并进行积极防治［21］；低体温使术中和术后交感神经张力增高，可使外周血管收缩、循环负荷增加、血液黏稠度增高，对于中老年心肺功能较差的病人。这是很大的负担［22］。

随着手术室护理理念的不断增强，术中保暖也愈来愈受到重视，已渐成常态［23］。在手术中积极采取保温措施，持续动态监测体温，做到早发现、早处理，可以有效预防术中低体温，确保病人术中安全，降低低体温并发症的发生［24，25］。在手术进程中，手术室护理人员应加强体温护理，及时掌握导致病人术中体温下降的原因，采取恰当的护理措施，有效地降低术中低体温的发生率，有利于病人的早日康复［26］。在高龄病人手术中更能及时发现异常变化，采取相应的措施，保证围术期的安全。随着优质护理的深入开展，越来越多的病人得到了细致周到的围术期护理，手术进行中体温变化的观察研究也已作为手术室护士重要的工作内容；围术期低体温可以导致机体出现多种并发症和不良反应。

循证护理又称实证护理，是一种新的护理观念，是护士通过临床收集的准确证据，结合护理技能和临床经验，三者结合制订出的个体化护理计划，为病人提供最优质最适合的护理服务。这是护理领域的新观点、新概念，目前已逐步应用于护理实践中。

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