护理干预对颅脑损伤病人颅内压影响的研究进展

袁 丽,蒋 红

护理干预对颅脑损伤病人颅内压影响的研究进展

袁 丽,蒋 红

综述了不同体位、吸痰、体温护理干预对颅内压的影响,提出需要在遵循证据的基础上开展临床实践。

颅脑损伤；颅内压;护理干预;影响

颅内压(intracranial pressure,ICP)增高是颅脑损伤、出血性脑血管病的常见病理综合征。持续的颅内压增高,使大脑血流量降低,病人脑供血不足,进而发生脑部缺血、缺氧等,导致病人脑肿胀、呼吸循环衰竭、脑疝等二次损伤,危及生命[1]。对重型颅脑损伤病人进行颅内压监测可早期、及时诊断颅内高压,判断药物治疗效果和预后[2]。护理干预可对颅内压可产生积极或消极作用,护士对病人的疾病照护对降低颅内压及大脑二次损伤率起到重要的作用。国内外研究者对不同的护理干预对颅内压产生的影响及如何避免不利影响等开展了一系列研究。现综述如下。

1 颅内压的评定标准

颅内压是颅腔内脑组织、脑脊液、血液3类内容物呈现稳定压力的表现,正常人此种压力保持在 0.7 kPa～2.0 kPa,根据颅内压具体数值可将颅内高压分为轻、中、重型。当颅内压达2.1 kPa～2.7 kPa时为轻度增高,2.8 kPa～5.3 kPa为中度增高,5.3 kPa以上为重度增高[3]。护理研究中一般颅内压高于20 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)即为颅内压升高[4]。

2 基础护理干预对颅内压影响的研究

颅内压升高既是神经外科中常见的综合病征,也是病人病情恶化的重要原因。护士除严密观察和记录意识、瞳孔、生命体征外,还应密切监测颅内压,根据监测结果减少可能引起颅内压增高的不利因素,采取及时有效的护理干预,避免因干预可能引起的颅内压升高,以最大限度地减少大脑二次损伤的可能性,提高照护质量。许多护理干预可影响颅内压的变化,目前研究较多的是关于重型颅脑损伤病人体位、吸痰及体温的研究,研究结果不尽一致。

2.1 体位 体位因素是临床护理干预中引起颅内压变动的常见原因。由于翻身、换药、肢体被动活动等护理操作均可引起体位的变动,既影响颅内静脉血液回流致脑血容量的变化,又影响脑脊液引流,从而导致颅内压改变。重症颅脑损伤病人的体位变化对颅内血流动力学的改变有重要影响。正常情况下脑灌注可由脑血管自主调节,但当大脑损伤时,这种调节机制可能会丧失。在临床实际工作中,颅内压增高病人往往采取头高位,床头抬高15°～30°[5],避免过高或过低影响颅内静脉血液的回流,从而降低颅内压。但重症颅脑损伤病人应采取的最佳体位目前尚未定论。 有研究表明,头部抬高10°,颅内压会降低1 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),但同时脑灌注压(cerebral perfusion pressure,CPP)也随着床头抬高而逐步降低[6]。因此，对颅内高压病人,如何在既保证有效脑灌注压的同时又能降低颅内压,体位的选择很关键。有研究对重型颅脑损伤病人12种体位(仰卧位、仰卧屈膝位、左侧卧位、右侧卧位,每种卧位结合3种头位,包括头部抬高15°、30°、45°)颅内压的变化进行了研究,结果提示没有哪种单一的体位和头位能绝对可靠地降低颅内压、提高脑灌注压[7]。 也有研究者对脑室引流病人的体位变化对颅内压和脑灌注压的影响进行研究,监测在抬高床头0°、15°、30°、45°时的病人颅内压和脑灌注压,结果显示颅内压随着床头的抬高而显著降低(均P<0.01);脑室引流病人床头抬高30°既能有效降低颅内压,也可有效保证脑灌注压,是脑室引流术后病人的最佳体位[8]。龚利平等[9]对重型颅脑损伤病人开颅手术中的体位研究显示,开颅手术时将病人头端抬高30°可有效降低颅内压。张晓梅等[10]对体位与神经内科重症监护病人颅内压、平均动脉压、脑灌注压的关系进行探讨,所有病人均分别进行平卧位及抬高床头10°、20°、30°、40°的5种体位改变。结果显示体位对颅内压有重要影响,床头抬高30°时对神经内科重症监护病人较为适宜,既能显著降低颅内压,又能较好避免低血压和脑供血不足等不良后果的发生。综合以上研究表明,对于重症颅脑损伤病人抬高床头30°能有效降低颅内压[11]。

2.2 吸痰 吸痰是护理工作中必不可少的环节,而吸痰的刺激是引起颅内压力增高最为常见的临床护理因素。吸痰可引起颅内压一过性急剧升高。因此动作应轻柔,同时观察颅内压数值,避免因颅内压剧烈波动引起再出血等不良后果。对于颅脑损伤进行机械通气病人的吸痰方式主要有开放式吸痰(open endotracheal suctioning,OS)和密闭式吸痰(closed endotracheal suctioning,CS)2种,研究证实密闭式吸痰有利于维持良好的气道压力,对病人肺换气功能影响较小,是机械通气病人气管内吸痰的首选[12,13]。有学者针对这2种吸痰方式会对重型颅脑损伤病人颅内压的影响开展了研究。国外有研究显示，对重型颅脑损伤病人采用开放式吸痰后的颅内压升高的水平要显著高于密闭式吸痰,但对于脑灌注压和心率的影响差异无统计学意义；而两组吸痰有效率相当,因此对于重型颅脑损伤病人,吸痰方式应以密闭式更为安全,应为首选[14]。国内研究[15]与该结论一致。有研究表明,对重型颅脑损伤病人的吸痰时间也可影响颅内压,吸痰压力为20 kPa的情况下,吸痰时间控制于10 s内[16]，从而减少不良刺激的时间,有利于颅内压的控制。还有研究认为,深部吸痰可以明显诱导刺激性咳嗽,进而升高颅内压[17,18]。为此，胡亚玲等[19]研究了不同吸痰深度对重型颅脑损伤机械通气病人颅内压和呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率的影响，分别对3组重症病人采取浅吸痰、改良深部吸痰和深部吸痰3种吸痰方式，结果显示：改良深部吸痰在吸痰瞬间颅内压升高,但平均颅内压高阈值<20 mmHg,并在2 min内回复至基线水平,吸痰间隔较长，吸痰频率较低,VAP发生率最低，是一种比较安全有效的选择。

2.3 体温干预 体温增高可以增加脑组织代谢,增加血流及颅内压,所以病人高热时应及时采取措施降低体温,但同时要避免寒战。有研究表明,体温每下降1 ℃,脑血流量均减少6.7%,脑氧代谢平均降低5.5%,从而增加脑对缺氧的耐受性[20]。对重型颅脑损伤病人的亚低温治疗可降低脑组织的代谢率,降低脑血流量,从而降低颅内压。有研究者对颅脑损伤手术病人采用33 ℃～35 ℃亚低温干预,以减轻手术对脑的病理损害程度、降低颅内压,该方式既可避免临床并发症,又能最大限度地发挥亚低温的脑保护作用,提高手术成功率[21]。也有研究对重症颅脑损伤病人ICU监护期间进行亚低温治疗(肛温在32 ℃～35 ℃)[22]。亚低温治疗期间病人处于低代谢、低氧耗状态,抑制了病人急性期有害物质的生成释放,减轻了血管源性和细胞源性脑水肿的发生,控制了颅内压,降低重型颅脑损伤病人的颅内压、改善预后。

2.4 其他基础护理干预 除了上述的护理操作对重型颅脑损伤病人的颅内压病人产生影响外,环境中诸多不利因素均需要护理干预加以控制。综合文献回顾,主要有以下几方面[23-25]:①减少环境的刺激,保持室内适宜的温度、湿度,根据环境温度调整盖被及衣服避免呼吸道感染;②少搬动病人,保持安静,必要时使用镇静药物;③治疗过程中控制输液速度,避免输液过快而引起颅内压骤增,导致脑疝发生;④营养及饮食控制，病人在病情允许的条件下多吃蔬菜和水果等富含纤维的食物;⑤保持大小便通畅，避免因便秘、尿潴留时病人用力或强烈不适导致血压升高及颅内压升高；⑥保持脑脊液等引流管通畅;⑦与病人交谈及健康教育等。

国内外护理干预对颅内压影响的研究中,除了对体位、吸痰和体温干预的影响及有效性研究外,还有研究显示,对于颅脑手术后的病人进行吸氧、通便、鼻饲、膀胱冲洗等护理操作时病人的颅内压均显著升高,而进行鼻饲、吸氧、镇静、膀胱冲洗、通便护理干预后病人颅内压较干预前均显著降低(均P<0.05)[24]。基础护理操作对开颅术后病人颅内压有一定影响,应在严密监测下进行。未见到有关口腔护理可对颅内压产生不利影响的研究[24,25]。国外一项研究显示,导管或颈托复位、个体化的镇静抗焦虑药物治疗和家属在病房交谈均可有效降低颅内压[26]。有研究显示,护士和家属交谈对颅内压的影响的差异无统计学意义,提示可在临床尝试开展由护士或家属主导的交谈,进而减少颅内压升高对疾病结局的影响[27]。

3 开展护理干预的重要性

颅内压值结合格拉斯哥昏迷评分(GCS)可作为分析病情和判断预后的指标,重型颅脑外伤的病残率、病死率与颅内高压能否控制有相关性[28]。颅内压可作为减少大脑二次损伤的预测因素,开展有关护理干预如何影响颅内压变化的研究是非常必要的。美国神经科学护士协会(American Association of Neuroscience Nurses,AANN)的成人重型颅脑损伤病人的护理管理指南中有关维持和降低颅内压部分主要有以下几方面[29]:①维持颅内压在20 mmHg 以内以提高结局指标(1级推荐);②抬高床头30°可维持或降低颅内压(2级推荐);③维持正常的体温可预防颅内压升高(2级推荐);④脑脊液引流减低颅内压(2级推荐);⑤不要采用过度换气预防颅内压升高(2级推荐);⑥撤掉或放松较紧的颈托可能降低颅内压(3级推荐);⑦采用镇静预防颅内压升高(2级推荐);⑧采用强化的胰岛素治疗可能降低颅内压(3级推荐);⑨使用甘露醇可有效降低颅内压(甘露醇的利尿作用可引起钠和血清渗透压的升高,在用药过程中应定时观察)(2级推荐)。有关其他护理干预对颅内压的影响仍存在争议或还未有相关研究。

4 小结

综合国内外研究结果显示,对于重型颅脑损伤病人的体位、吸痰及体温等方面的护理干预有一定量的研究,为临床工作的开展和实施提供了有效依据,而对于其他如鼻饲、吸氧、口腔护理、膀胱冲洗、通便等护理干预的实施时间、频率及方式缺乏大量的有效研究,这些干预都可能导致颅内压增高。如何减少各项研究对颅内压的影响,是颅脑损伤护理研究的一项重要内容。同样对于特定情境下特定的护理干预对颅内压的影响及对未来健康结局的预测研究也应是研究关注的重点,研究的进一步开展将为护理监护与干预的实施提供真实可靠的现实依据。现阶段国内有关颅内压的护理及相关干预措施多是经验得来的,缺少临床实证研究的检验。在循证医学快速发展的今天,需要在遵循证据的基础上开展临床实践,因此对于颅内压的监测和照护领域内需要护理研究者及临床工作者的共同努力,开展循证的科学研究及临床实践,从而为病人提供最优质的护理服务。

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(本文编辑孙玉梅)

Research progress on influence of nursing intervention on intracranial pressure of brain injury patients

Yuan Li,Jiang Hong

(Affiliated Huashan Hospital of Fudan University,Shanghai 200040 China)

袁丽,主管护师,硕士研究生在读,单位:200040,复旦大学附属华山医院；蒋红单位:200040,复旦大学附属华山医院。

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2015.10.003

1009-6493(2015)04A-1160-03

2014-09-09;

2015-03-10)