甲巯咪唑引发肌痛1例

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2015) 13－2079－02

doi: 10.3969/j.issn.1002－7386.2015.13.060

作者单位: 075000河北省张家口市，河北北方学院附属第一医院风湿免疫科

患者，男，26岁，2014年10月主因消瘦、乏力3个月，浑身肌肉疼痛1个月就诊风湿免疫科门诊。患者于2014年7月无明显诱因逐渐出现消瘦，3个月内体重约减少5 kg，伴全身乏力、易饥多食、手抖、失眠，就诊我院内分泌科检查甲状腺功能示: T3 320.11 nmol/L(正常参考值:76.3～220.8 nmol/L)，T4 100.56 nmol/L(正常参考值:4.50～12.60 nmol/L)，FT3 30.22 pmol/L(正常参考值:2.20～4.20 pmol/L)，FT4 46.77 pmol/L(正常参考值:0.80～1.70 pmol/L)，TSH＜0.01 U/L(正常参考值:0.30～3.60 U/L)，血肌酸激酶(CK) 70 U/L(正常参考值:0～190 U/L)肝功能、血常规正常。结合甲状腺彩超明确诊断甲状腺功能亢进Graves病，给予甲巯咪唑(商品名赛治，德国默克公司生产) 10 mg，3次/d，口服。1个月前患者无明显诱因出现浑身发作性肌肉痛，部位不固定，发作时间不固定，每次持续约1 min，与运动、体位无关，无肌无力及发热，无关节痛，无皮疹。再次来我院复诊，复查甲功状腺功能示: T3 250.46 nmol/L，T4 60.33 nmol/L，FT3 18.11 pmol/L，FT4 22.38 pmol/L，TSH＜0.01 U/L，CK 1 966 U/L，血常规、肝功能、血钾、血钙未见异常。遂转入我科门诊进一步诊疗。查体:双眼轻度突出，甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大，可闻及血管杂音，心率101次/min，律齐，未闻及杂音，四肢肌力5级，四肢关节、肌肉无红肿及压痛，神经系统查体未见异常。肌电图:神经肌肉未见特征性改变，ANA(－)，ANCA(－)，自身抗体谱(－)，患者拒绝行肌肉活检。考虑患者肌痛可能与药物有关，建议停药观察。停药2周后患者肌痛消失，复查CK为102 U/L，因患者仍要求口服药物治疗甲亢，且肌痛不能确定药物引起，遂再次试服甲巯咪唑，1周后再次出现肌痛，停药改为放射碘治疗。

讨论　甲状腺功能亢进症可能会并发肌肉症状，表现为肌无力或周期性瘫痪，是甲状腺激素直接作用于肌肉所致，通常以近端肌肉受累为主，其发病机制是大量甲状腺激素在肌肉的线粒体中引起氧化磷酸化脱偶联的作用导致。肌无力与FT4浓度有关，而与血CK无关 ［1］，一般无肌痛症状。甲状腺功能亢进相关性肌炎常发生在有自身免疫性疾病家族史或抗核抗体阳性的患者中 ［2］，且肌肉活检为淋巴细胞浸润。甲状腺功能减退时可能出现血CK水平升高 ［3］。本例患者服用甲巯咪唑1个月后复查FT3、FT4仍升高，TSH明显降低，未出现甲减。所以服药后CK的明显升高非甲状腺功能减退引起。但患者服药后出现肌痛，停药后肌痛消失，CK明显下降，再次服药症状继续出现，患者既往体健，无自身免疫性疾病家族史，抗核抗体阴性，也排除并发自身免疫性疾病，考虑肌痛为甲巯咪唑引起，为药物不良反应。

甲巯咪唑引发肌痛的机制目前并不清楚。有学者认为服用甲巯咪唑后甲状腺素快速下降导致肌肉相对甲状腺素不足，引发肌酸激酶升高，进而出现肌痛 ［4］。也有学者认为是甲巯咪唑对肌肉直接发挥作用引起肌痛 ［5］。陈亚宁等 ［6，7］均报道了1例甲巯咪唑引发的肌痛，都认为可能是甲巯咪唑直接引起肌肉溶解，使CK升高，但都未行肌肉活检证实。Khalil等 ［8］报道1例甲巯咪唑引发肌炎的患者肌肉活检为嗜酸性粒细胞浸润，无纤维变性及萎缩，不同于皮肌炎的病理表现。但他不能解释嗜酸性肌炎发生的机制。Murata等 ［9］指出嗜酸性肌炎的肌肉破坏可能是被临近嗜酸性粒细胞和继发的白介素5(IL-5)介导引发。而此例患者未行肌肉活检，不能明确肌肉有无病理改变。甲巯咪唑引发的肌痛能否发展为皮肌炎，目前笔者亦未见相关报道。

甲巯咪唑是一种较安全的药物，目前是治疗甲状腺功能亢进的常用药物，其不良反应一般较轻，如皮疹、白细胞减少、肝肾功能异常等，近年来临床使用过程中发现急性造血功能停滞、关节炎等不良反应，说明书并未提到引发肌痛且目前相关报道笔者亦较少见。但医生在临床工作中应意识到此不良反应，一旦出现应及早停药以免引发严重后果。因抗甲状腺药物有交叉过敏反应，故发生此类反应后应停口服药物，可选择放射碘或手术治疗。一般停药后肌痛可自行消失，若症状不消失可考虑加用激素治疗。