脑电双频指数监测在预防危重病人非计划性拔管中的应用

姜金花，罗陈娟，郑旺敏，邹 军

ICU危重病人由于病情重，大多数病人需要建立人工气道并行呼吸机辅助呼吸等治疗，使病人不舒适，很多病人无法耐受气管插管等侵入性操作，容易自行拔管，给病人造成很大的危害，甚至危及生命，给危重气管插管病人使用镇静治疗是目前ICU常用的技术之一。但是，由于不同病人对镇静药物耐受有差异，导致医护人员往往很难掌握镇静药物的泵入速度，因此，容易导致病人镇静过度或镇静不足。本研究根据脑电双频指数（BIS）值来指导调节镇静药的用量，把病人控制在适宜的镇静状态，避免病人躁动而引起非计划性拔管，保证病人的安全。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2013年2月—2014年8月在我院ICU住院的带有气管插管、给予呼吸机辅助呼吸并使用咪达唑仑镇静的危重病人60例，其中男37例，女23例；年龄65.0岁±12.7岁；慢性阻塞性肺部疾病6例，肺部感染33例，多发伤14例，重症胰腺炎5例，毒蘑菇中毒2例。根据计算机产生的随机数字表，将病人分成观察组和对照组各30例。

1.2 研究方法 两组病人气管插管均使用双重固定，用牙垫上的小白绳先把气管插管和牙垫固定，然后把白绳绕到病人头部一圈固定，再用两条布胶布分别交叉固定气管插管、牙垫于病人两侧面颊；均用约束带约束双上肢。两组病人镇静药物采用咪达唑仑30mg，按0.05mg／（kg·h）剂量持续微量泵泵入。采用Ramsay评分评价镇静深度，1分为烦躁，不安静，2分为安静合作，3分为睡眠，对大声呼唤反应灵敏，4分为睡眠，对大声呼唤反应迟钝，5分为对大声呼唤无反应，6分为深睡，对疼痛刺激无反应［1］。对照组病人行心电监护，密切观察病人意识、心率、呼吸、血压及病人Ramsay评分，保持Ramsay评分为2分～4分，当Ramsay评分＜2分时，予以适当增加微量泵的咪达唑仑用量，当Ramsay评分＞5分时，予以适当减少微量泵的咪达唑仑用量，以保证病人处于镇静状态。观察组在对照组常规观察的基础上，给予病人BIS监测，观察BIS的数值，根据Aspect公司双频指数技术介绍，病人前额连接传感器，粘贴BIS电极片前，应先用75%乙醇清洁粘贴部位皮肤，去除皮肤上的油脂，风干残留的乙醇，前额中心鼻根上方5cm处定位1号传感器，眉毛正上方定位4号传感器，太阳穴处定位3号传感器，压迫传感器边缘，用手指环绕传感器周围，使其密封导电糊，再用指尖用力按压每个电极5s，确保充分接触。当BIS值＜45，减少咪达唑仑泵入量，当BIS值＞65则要加大咪达唑仑泵入量，控制BIS值为45～65，维持病人良好的人机协调性。严密监护，分别观察两组病人的气管插管非计划性拔管情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行分析。两组间比较采用χ2检验。

2 结果

观察组发生气管插管非计划性拔管0例，对照组为8例，其中拔管成功2例，病人出现拔管护士及时发现拔管未成功6例，两组非计划性拔管发生率比较差异有统计学意义（χ2＝7.067，P＜0.05）。

3 讨论

3.1 气管插管非计划性拔管的危害 气管插管是ICU抢救危重病人常见的一项操作，常通过气管插管予以机械辅助呼吸，以维持病人的生命体征。如果气管插管被意外拔管，不但会导致病人机械通气突然中断，引起病情变化，而且可能因气管插管被意外拔出后引起痰液堵塞，造成病人窒息等症状，甚至会因缺氧导致心搏骤停，危及病人生命。所以，防止病人气管插管非计划性拔管在ICU是极其重要的。

3.2 BIS监测的意义 BIS是新近引入临床的一种量化脑电图监测指标，临床研究显示，BIS与麻醉和镇静深度具有明显相关性，能够可靠预测麻醉深度［2］。BIS监测是目前国内外学者认为较为客观的镇静监测指标，可用于评判镇静深度和意识状态，指导镇静用药，控制镇静深度，避免镇静不足或过量等［3］。田阿勇等［4］研究认为，使用不同镇静药时BIS与Ramsay评分均呈负相关，应用BIS评估外科重症监护病房SICU病人的镇静深度有很大的可行性。陈树斌等［5］研究发现，在危重病人手术麻醉过程中使用BIS监测麻醉深度，可以减少异丙酚用量，提高病人手术的安全性。张川等［6］研究显示，BIS监测可以缩短ICU病人的机械通气时间和GICU住院日，减少肢体制动率。本研究显示，观察组病人无一例出现拔管现象，对照组病人出现8例拔管，其中2例病人气管插管拔出时被发现，6例病人拔管时，被护士及时制止，拔管不成功。对照组病人没有用BIS监测，只能根据病人的意识调节咪达唑仑用量，只有观察到病人出现躁动才会加大镇静药泵入量。所以，根据BIS监测值调节镇静药物的用量，可以减少导致病人镇静不足或镇静过度情况的发生，使病人能够持续处于合适的镇静状态，既可避免镇静不足引起病人躁动导致非计划性拔管，也可避免因镇静过度造成加重病人肺部感染等并发症的发生。李孝锦等［7］在BIS对机械通气病人镇静监测的成本－效益研究中发现，BIS值能够节约医疗资源，创造一定的经济效益和社会效益。

3.3 BIS监测的注意事项 根据Aspect公司双频指数技术介绍，BIS值与意识状态有着线性关系，BIS值值为45～65可以确保病人充足的睡眠效果。但是使用中发现不同病人对镇静药物耐受有一定的差异，导致医护人员往往很难掌握镇静药物的泵入速度。不同麻醉深度状态的BIS平均值存在明显差异，不同个体则差异更大，同一年龄段出现同样反应，有的病人BIS值较高，有的病人BIS值较低；老年人与青壮年在同一镇静评分时，老年组BIS值明显高于青年组［8］。Qadeer等［9］认为，BIS在监测镇静水平分级时，特异性较好，敏感性较差，BIS值低时，提示镇静较深，但并不是所有的深度镇静BIS值都低。所以，临床护理中也不能太过于依赖BIS值，仍应严密观察病人的意识、心率和BIS值的情况。如果监护过程出现波形不显示，可以在电极片上涂一些耦合剂，有利信号传导。BIS监测的干扰因素主要有生理信号、非生理信号。生理电信号，如骨骼肌收缩时产生高频率的电信号及心电信号等；非生理信号主要为ICU内电子设备引起的电干扰信号。对病人实施诊疗操作、各监护仪的震动等均可使BIS监测值假性增高［10］。BIS监测应注意避免干扰。

本研究结果显示，BIS监测技术指导镇静药剂量使用能有效减少危重病人气管插管非计划性拔管的风险，提高病人的安全性。

［1］ 吕立文，熊滨，卢国浩.脑电双频指数对气管插管患者镇痛效果的评估［J］.广东医学，2006，27（5）：696－697.

［2］ 李桂云，福利，陈律.脑电双频指数用于开颅术后患者意识障碍预测［J］.护理学杂志，2011，26（14）：29－31.

［3］ 张川，李孝锦，郑碧霞，等.脑电双频指数在ICU机械通气患者临床应用的研究［J］.华西医学，2009，24（5）：1133－1135.

［4］ 田阿勇，孙艳红，王俊科.应用脑电双频指数监测评估重症患者镇静深度的可行性［J］.中国医科大学学报，2004，33（3）：267－268.

［5］ 陈树斌，徐树生，孙永峰，等.脑电双频指数监测在危重病人麻醉中的应用［J］.当代医学，2011，17（19）：89－90.

［6］ 张川，李孝锦，郑碧霞，等.脑电双频指数在ICU机械通气患者临床应用的研究［J］.华西医学，2009，24（5）：1133－1135.

［7］ 李孝锦，冯红原，张川，等.脑电双频指数对机械通气患者镇静监测的成本－效益研究［J］.四川医学，2010，31（2）：143－144.

［8］ 史东平，杨跃武，封卫征，等.脑电双频指数指导气管拔管的临床应用［J］.临床麻醉学杂志，2006，2（2）：90－92.

［9］ Qadeer MA，Vargo JJ，Patel S，etal.Bispectral index monitoring of conscious sedation with the combination of meperidine and midazolam during endoscopy［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2008，6（1）：102－108.

［10］ 李桂云，福利，陈律.脑电双频指数用于开颅术后患者意识障碍预测［J］.护理学杂志，2011，26（14）：29－31.