“寒者热之，热者寒之”在六经辨证中具体体现之分析*



“寒者热之，热者寒之”在六经辨证中具体体现之分析*

北京中医药大学基础医学院潘超郑丰杰(北京 100029)

提要《伤寒论》继承和创新了《内经》的寒热理论，宗“寒者热之，热者寒之”之旨，根据六经病证的特点和寒热多寡的不同，辨证配伍用药，构建了寒热辨治的基本规范和典型范例。

关键词寒热；六经；辨证论治；寒者热之；热者寒之

寒热是辨别病证属性的纲领，与阴阳、表里、虚实相辅相成，共同构成八纲辨证。一般来说，寒证是指感受寒邪，或阳虚阴盛所表现的具有冷、凉特点的症候，热证是指感受热邪，或脏腑阳气亢盛，或阴虚阳亢，导致肌体机能活动亢进所表现的具有温、热特点的症候。[1]寒热在《内经》中论述颇多，如《素问·阴阳应象大论》谓：“阳胜则热，阴胜则寒。”《素问·至真要大论》又提出“寒者热之，热者寒之”的治则等，高度概括了寒热病证及其治法。张仲景继承和创新了《内经》寒热理论，依据六经病证特点，分三阴三阳，辨寒热真假、寒热位置、寒热先后、寒热转化、寒热多寡等，遣方用药，构建了寒热辨治的基本规范和典型范例。笔者以《伤寒论》寒热证相关辨治为基础，对仲景应用寒热药物的选药特点及配伍规律进行初步探讨。

1邪闭阳郁，辨寒热消长，辛温以散寒

《素问·玉机真藏论》言：“是故风者百病之长也，今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也。”是谓外感风寒之邪，致阳气闭郁，通行受阻，临床表现为发热、恶寒、身痛等证，治当顺其病势，汗而发之。仲景常以麻黄、桂枝相伍，发汗解表、宣肺平喘、通经除痹，并依据发热恶寒病证之不同，辨正邪消长，因邪郁表闭之轻重，变通麻桂之比例，辨证选方，如麻黄汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤。如病程日久，郁而化热，成表寒里热证，仲景又依寒热多寡，进退用药。以麻黄、桂枝、生姜等辛温发汗，以散在表风寒之邪；佐用辛甘寒之石膏以清里热，甘草、大枣和中以资汗源，共奏外散风寒，内清郁热，表里双解之功，类似选药组方的方剂有大青龙汤、桂枝二越婢一汤。

若正气不足，邪气直中三阴，表里同病，祛邪当兼顾里虚。如太阴表证宜用桂枝汤、桂枝人参汤，扶正解表，寓补于汗；如寒中少阴，闭阻阳气，发为少阴伤寒，治以麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，方中麻黄、附子、细辛性温热，既能散表之寒，更具温里之功，表里阳气通达，外邪可祛；若病至厥阴，伤及血分，血虚寒凝，经脉不通，为手足厥寒、脉细欲绝者，治宜养血通脉，温经散寒，以当归四逆汤主之，方中当归、芍药补肝养血以调营，桂枝、细辛通阳疏肝以散寒，甘草、大枣补脾胃而滋津液，通草轻以去湿、淡以利湿并能疏通经脉，诸药合用，阴血充、客寒除、阳气振、经脉通，手足温而脉亦复。

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总之，以上诸方，均遵“治寒以热，治热以寒”之旨，以辛温(或热)之品散寒，但又虑及寒热消长、正邪进退，伍以辛凉、温补之品，辨证施治，诚为“方士不能废绳墨而更其道也”。

2热盛内外，辨无形有形，寒凉以清泻

世人多谓《伤寒论》“详于寒而略于温”，然细研《伤寒论》，可以发现仲景对于热证的治疗，遵《内经》、《难经》二经之旨，并有所发展。对热证分虚实、气血、有形无形，辨证论治，充分体现了“因势利导”的治疗思想。[2]笔者将从热邪是否与有形实邪相结的角度，对《伤寒论》中热证的治疗规律作浅要分析。

《素问·六元正纪大论》云：“火郁发之。”所谓“郁”者，是指病人除了有邪热内盛之机外，尚有气机郁闭之态。“郁”愈甚，则火愈盛。治当因势利导，疏泄火邪，用药则往往以辛寒或辛温药与寒凉药相伍，取辛温宣散郁闭，解其邪热增盛之源，寒凉清热泻火，两者相伍，气机和畅，内郁得解，火邪得消，此正是治本之道。如：肺卫郁闭、邪热壅盛、宣降失司，仲景以辛温之麻黄开肺卫之郁、以辛甘寒之石膏清透肺中郁热；若因误下，症见“虚烦不得眠”“反复颠倒，心中懊憹”“胸中窒”“心中结痛”等症，属热郁胸膈，仲景以栀子苦寒清其热，豆豉辛温通其闭，相合则气顺火消，郁热顿除；如少阳胆火内郁，治以小柴胡汤，方中柴胡能清能透、黄芩苦寒清热，加之生姜、半夏味辛能开，合之则少阳气机条达，郁火得除；如若无形邪热壅于中焦，邪热弥漫充斥于全身，是为“表里俱热”，治以白虎汤，用石膏辛寒清、透其热，知母苦寒直折其势，辛寒、苦寒并用，清、透、泻兼施，对于邪热弥漫全身者实是正治之法；若胃热炽盛，不上不下，又未与实邪相结，实无排邪之出路，又以大黄黄连泻心汤以苦寒之黄连、大黄直折其势，集中兵力，攻其一点，以“麻沸汤”渍之，取其气之轻清上行，如此运用，既能清泄心下无形之热以消痞，又无大黄苦寒泻下之弊，亦寓“火郁发之”之意。以上诸法，虽分邪热郁滞表里上下，但终归为于无形，故总以宣通为要。

对于热与实邪相结之证，仲景往往针对热邪所依附的病理产物不同，或通腑泻下、或利水消痰、或活血逐瘀，诚如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》所言：“当随其所得而攻之”，则有形之邪实祛而无形之热邪亦随之而解。如：若邪气入里化热与胃肠糟粕相结，成阳明腑实，仲景根据热结之轻重，立三承气汤以攻下通便，三方中主要药物如大黄苦寒泻热通便、芒硝咸寒软坚散结、枳实、厚朴行气导滞，合则荡涤肠腑，热随便下；若邪热陷于内与痰、水相搏，成热实结胸、或水热互结之局面，仲景又以常在寒凉药中伍以甘遂、瓜蒌、滑石、猪苓、泽泻等，以逐水消痰而清热，如大小陷胸汤方、猪苓汤方；若邪热循经入里，陷于血分，成蓄血一证，治以桃核承气汤、抵当汤、抵当丸等，下焦瘀热之治重在导瘀而不在清热，故仲景以桃仁、水蛭、虻虫，入血分活血化瘀，以大黄既活血又泻热，携芒硝、甘草成调胃承气之剂，诸药相合，集活血化瘀药之大成，攻逐瘀血外出，热亦随之而泄。以上诸法，诚如尤在泾所言：“无形之邪，入结于脏，必有所据，水、血、痰、食，皆邪薮也。如渴者，水与热得，而热结在水，故与猪苓汤利其水，而热亦除……若无所得，则无形之邪，岂攻法所能去哉。”[3]

3阳气虚衰，辨脏腑经络，辛温以扶阳

阳气虚衰是《伤寒论》三阴病证的主要病理特点，治当以温补为要。然则，仲景根据三阴经络脏腑的生理特点及其阳气虚衰之不同，补阳用药之法又泾渭分明。现分别阐述如下。

若太阴脾阳虚衰、运化失司、寒湿内阻，证见腹满时痛、食不下、食难用饱、自下利等，仲圣常以甘草干姜汤、桂枝人参汤、理中丸、甚或四逆辈，但总以辛热之干姜配甘温之炙甘草辛甘化阳，为温扶脾阳之基本药对；如发汗太过，损伤心阳或素体心阳虚衰，证见叉手自冒心、心下悸、欲得按、胸闷、烦躁、惊狂、卧起不安者，又以桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤、桂枝加桂汤主之。此类方药均以桂枝甘草合剂为基本药对，以振奋心阳。

若病程日久，累及少阴，证见四肢厥逆、恶寒蜷卧，或下利清谷、大汗亡阳、脉沉微、但欲寐等，辨为阴盛阳衰，真阳竭绝，生死反掌易辙之时，则以大辛大热之四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、通脉四逆加人参汤、茯苓四逆汤、干姜附子汤、白通汤等辨证施治，但总不离大辛大热之附子配干姜，以回阳救逆，使阴霾消散，阳气来复；若少阴阳虚兼水气上泛下渍，心悸头眩、下利、四肢沉重或背微恶寒，又以真武汤、附子汤以温阳利水除湿。

若寒邪滞于厥阴肝脉，血虚寒凝，证见手足厥寒，脉细欲绝，干呕、吐涎沫、头痛者，又以辛苦温之吴茱萸伍辛温之生姜以散寒温中降浊，方如当归四逆汤、吴茱萸汤、当归四逆加吴茱萸汤；若肺阳虚衰，寒饮蕴结，咳吐白色泡沫痰者，又以干姜、细辛，大辛大热，散寒宣肺，化痰涤饮，方如小青龙汤。

以上诸方，虽均以辛温之药为主，祛阴寒而理阳气，但又依据脏腑经络之别，分别选用桂枝、干姜、附子、细辛、吴茱萸等，以彰显扶阳之层次，临证不可不辨。

4寒热错杂，辨气机升降，寒热并用以和

寒热错杂证病因病机错综复杂，往往是寒热之邪并存，如单用温热，则热邪难除，如纯用寒凉，则寒邪不消，故当寒热并用。即寒凉药与温热药相互配伍运用，相反相成，共同发挥治疗作用。寒热并用法要求在方药配伍时应顺应脏腑经络生理特性，适应病邪特点，据病证变化选择合适的寒性药、热性药共同组方，既要相互制约又要相互促进，以行并治寒热、平调阴阳之效。李时珍曾盛赞寒热相伍云:“此皆一冷一热，一阴一阳，寒因热用，热因寒用，君臣相佐，阴阳相济，最得制方之妙，所以有成功而无偏胜之害也。”

《伤寒论》中寒热错杂证概念的确立，一般多是从方测证归纳而来的，多认为《伤寒论》中寒热错杂方证有：栀子干姜汤证、柴胡桂枝干姜汤证，三个泻心汤方证与附子泻心汤证，黄连汤证，干姜黄芩黄连人参汤证，麻黄升麻汤证，乌梅丸证等。[4]现以此十方证为基础，对《伤寒论》中寒热错杂证治疗的寒热并用规律作初步探讨。

若大下之后，脾阳受伤，外邪内陷，热扰胸膈，病人出现虚烦下利的症状，为上(胸膈)热中(脾)寒证，拟栀子干姜汤，用苦寒之栀子清热除烦，散在上之热，用干姜温中止利，祛中焦之寒。

柴胡桂枝干姜汤证是因伤寒误下、误汗之后导致少阳之邪不解而又有脾寒和气阴两伤以及气化不利而出现的一系列症状。主要病机为少阳(肝胆)有热而太阴(脾胃)有寒。方中以柴胡、黄芩之苦寒以清泄少阳之邪热；以干姜、桂枝通达阳气，温化脾气；牡蛎咸寒软坚散结，瓜蒌根苦寒生津止渴。诸药合用，共奏疏解少阳之郁热、温化太阴之脾阳以及养津液之功。

若寒热错杂于中焦，脾胃升降失常，见“满而不痛”之痞证，仲景立半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方，以苦寒之黄芩、黄连泄热和胃，伍辛热(温)之半夏、干(生)姜祛寒散结，以甘温之人参、大枣、甘草补益脾胃以复其升降之职，如此寒热并用，辛开苦降，阴阳双调，共奏和中消痞之功。若心下痞而兼有恶寒汗出者，此为上焦(心肺)有热，下焦(肾)有寒，方用附子泻心汤。“渍三黄，而专煎附子”，是以扶下焦阳气为重，泄上焦邪热为次，使寒热并行不悖。[5]若上热下寒，热邪在上(胸)、寒邪在下(胃肠)，证见“腹中痛，欲呕吐”者，仲景拟黄连汤，黄连清胸中之热，干姜温胃中之寒，半夏降逆止呕，桂枝辛温走窜交通上下之阳气，参、草、大枣温中健脾。

若下寒格热于上，成寒格之证，则制干姜黄芩黄连人参汤，以黄连、黄芩苦寒清上热，热清则胃气降，以干姜辛热温下寒，寒祛则脾气升，寒以治热，热以治寒，如此寒热格拒之势得解。

麻黄升麻汤证因表邪内郁，气机不伸，上(肺)热下(脾)寒，此证阴阳上下并受其病，虚实寒热错杂，故治其阴则阳必伤，若补其虚则碍其邪，如此难治之证，非寒热并用、虚实兼治不可。方中麻黄、升麻宣发陷下阳郁之邪，用寒凉之黄芩、石膏清肺胃之热，桂枝、干姜通阳温中以祛寒，余药则调补阴阳气血。乌梅丸则是为寒热错杂、上(肝)热下(脾)寒之蛔厥或久利证而设。方中用乌梅敛肝安胃、益阴和阳，用辛温大热之附子、干姜、桂枝温经祛寒，用味辣性温之川椒、细辛通阳破阴杀虫，用苦寒之黄连、黄柏清热，人参补气健脾，当归补血养肝，诸药合用，使寒热去，阴阳调，肝安胃和，气血调畅，则病乃除。

综上，在以上十首寒热错杂方中，以性寒性热之药并用，但并非仅为“治寒以热，治热以寒”的简单组合。仲圣宗温热药属阳，能发散、宣通、温阳、引阴药以入阳；寒凉药属阴，能清解通降、沉敛下行、引阳药而入阴之性。辨脏腑经络、轻重缓急、气机失序，合理选配寒热之品，以调畅气机、平和阴阳。正如《中庸》所云:“喜怒哀乐之未发，谓之中；发而皆中节，谓之和。中也者，天地之大本也；和也者，天下之达道也。”

5小结

总之，医圣张仲景宗《内经》“寒者热之，热者寒之”“治寒以热，治热以寒”之要旨，在《伤寒论》中，因寒热所在表里脏腑不同，寒热多寡不一，正邪盛衰各异，立方多种、治法多样，但始终将“平调阴阳”“补不足，损有余”的思想贯穿在三阴三阳病证辨治过程中，以求“阴平阳秘，精神乃治”。正如《汉书·艺文志》所云:“经方者，本草石之寒温，量疾病之深浅，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。”[6]

参考文献

[1]朱文锋.中医诊断学[M].北京：中国中医药出版社,2002.142-143

[2]陈建.《伤寒论》热证治疗思路浅析[J].陕西中医学院学报,2008,31(1):18-20

[3]清·尤在泾.金匮要略心典[M].北京:中国医药科技出版社,2014.9-10

[4]若秋,刘渡舟.寒热错杂证之研究[J].陕西中医,1991,12(1):22

[5]刘渡舟.刘渡舟伤寒论讲稿[M].北京：人民卫生出版社,2008.187

[6]班固.《汉书·艺文志》[M].上海:上海古籍出版社,1987.241

(2015-10-20收稿)

通讯作者：郑丰杰，男，副教授、硕士研究生导师。

中图分类号：R222.2

文献标识码：A

文章编号：1007-5615(2015)04-0007-03