老年人呼吸机相关性肺炎的预防及护理

范永红，王娟娟，索艳艳

随着现代医疗技术的进步，机械通气已成为干部病房重症病人常用的治疗手段，因机械通气而引发的呼吸机相关性肺炎（VAP）也成为常见并发症的致死原因。VAP是指病人在接受机械通气治疗48h后并发的肺部感染，是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，VAP发生率为5%～45%［1］，致死率为50%［2］。因此，2011年6月—2014年6月对91例机械通气病人在治疗原发病的基础上加强预防，采用集束化护理干预、营养支持等措施降低了VAP发生率。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组91例，均为男性，平均年龄85岁，基础病分别为慢性支气管炎42例，慢性阻塞性肺疾病19例，呼吸衰竭25例，感染性休克5例；气管插管18例，气管切开73例。

1.2 方法

1.2.1 VAP的危险因素分析 引起VAP发生的危险因素大致分两类：一类是内源性感染，包括呼吸道防御机制受损及咽部定植菌的侵入、机体免疫力低下致细菌生物被膜的形成、胃—肺感染途径及体位的影响等。另一类是外源性感染：医务人员所致交叉感染、侵入性操作、口腔护理及呼吸环路污染等。

1.2.2 VAP的集束化护理 集束化护理是指当病人在难以避免的风险下治疗时，由护理人员提供的一系列安全有效的护理干预措施的集合，是用于处理某种难治的临床疾患，也是用来预防呼吸机相关性肺炎的重要措施。研究显示，机械通气每增加1min，其危险性增加30%，故施行呼吸机集束化护理能降低VAP发生的45%［3］。主要护理措施为正确洗手、抬高床头30°～45°、体位干预、预防误吸、预防细菌定植和呼吸机的管理等。

1.2.2.1 手卫生 医护人员在诊疗护理过程中与危重病人接触的几率最高，而医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径，因此重视手卫生是控制VAP的关键。医护人员在操作前后均应严格按七步洗手法，洗手时间＞15s，应用流动水、感应式开关、一次性擦手纸及速干手消毒液揉搓双手，避免交叉感染。有资料表明，正确洗手率提高10%，感染率下降35%。

1.2.2.2 严格执行无菌操作 大多数机械通气的危重病人痰培养结果均为铜绿假单胞菌定植及交叉感染所致，引起VAP病原菌的侵入最主要的是未能严格执行无菌操作及医疗器械消毒灭菌不严格所致。故在执行各项无菌技术时必须严格遵守无菌操作原则，接触每个病人前后或同一病人污染到清洁部位操作需用速干手消毒液揉搓双手，尤其是接触呼吸道分泌物与损伤的皮肤黏膜前后都要严格洗手、戴口罩和无菌手套，避免交叉感染。病房定时保持通风换气，限制人员走动及探视时间，每日紫外线消毒，对物体表面、空气进行细菌性监测，及时用含氯消毒液擦拭，医疗器械严格消毒，检测灭菌效果。对多重耐药菌病人及易感人群采取接触隔离措施，挂接触隔离标识。

1.2.2.3 减少细菌定植和吸入 ①口腔护理：口咽部定植菌的吸入及胃肠道定植菌的误吸是引起VAP的主要原因，如口腔护理不到位会造成细菌在口腔内迅速繁殖，细菌会随口咽分泌物经声门下漏入呼吸道，导致定植菌移位，从而使VAP发病率升高。口腔护理能减少分泌物的淤积和细菌定植，所以使用呼吸机病人每天要至少进行2次口腔护理，特别是对双颊和口咽2个部位易残留细菌和污垢，循环操作至口腔内无痰液黏附、无异味，以减少细菌数，并定期做口腔细菌培养。②体位影响：美国疾病预防与控制中心建议，需将病人的床头抬高30°～45°且头偏向一侧，能有效减少食物反流和误吸，可以预防VAP［4］。体位舒适可减少病人的焦虑，也可预防肺不张、吸入性肺炎及压疮的发生。

1.2.2.4 重视胃—肺部感染途径的预防 机械通气病人由于气管插管、气管切开或长时间的留置胃管致吞咽反射、咳嗽反射减弱或消失及食管括约肌功能的减弱，增加了胃—食管反流的发生几率。胃—食管反流物含有大量细菌，致使气管导管表面细菌黏附、增殖并分泌胞外糖形成生物被膜，从而保护细菌，不受抗菌药物和宿主防御的作用［5］。尽可能缩短机械通气时间，最好控制在7d～10d为宜，结合生物被膜细胞学特点合理选用抗菌药物，避免吸痰前注入各种液体，避免用生理盐水冲洗气管插管，因为这样会把气管插管内壁的生物膜（包括口腔分泌物及细菌）冲进肺部，增加发生VAP的风险。故应注意在鼻饲前要充分吸痰，鼻饲后1h内尽量不搬动病人、不吸痰［6］，控制胃内容物的反流可预防VAP的发生。

1.2.2.5 加强人工气道的护理 ①保持呼吸道通畅：翻身、叩背、体位引流和进行合理的吸痰是排除呼吸道分泌物的有效方法。定时翻身、叩背、振动气道能使痰液松动而便于排出。正确判断吸痰时机，采用非定时吸痰法、按需吸痰，以减少定时吸痰的并发症。②保持气囊压力的稳定：气管插管病人声门下与气囊之间有一间隙，要保持气囊上方清洁，及时清除气囊上方“黏液糊”，插管超过3d病人应采用声门下吸引，清除声门下分泌物。为了减少对气道的损伤和渗漏，专家建议气管插管气囊压力保持在25cmH2O～30cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）［7］，定时充气、放气，可有效地降低气道黏膜的损伤和预防坏死的风险。③气管切开的护理：气道开放病人既是感染源头又是易被感染的人群。保持病室安静、清洁、空气新鲜，病房内避免摆放鲜花，减少花粉过敏，室温以18℃～20℃、湿度50%～60%为宜，每日紫外线消毒病室空气1次。保持切口处皮肤清洁、干燥，每日更换敷料1次或2次，污染随时更换。④合理进行气道的湿热湿化：机械通气时病人呼吸道会产生大量水分流失，气道变得更加干燥，病人的痰液浓度提高，黏稠状的痰液容易堵塞呼吸道。我们采用呼吸机蒸湿发生器和气管内滴入湿化液来湿化气道，稀释痰液，从而利于痰液的排出。

1.2.2.6 加强对呼吸机的管理 呼吸机环路是细菌寄居的一个重要部位［8］，只有加强对呼吸机环路的消毒及正确处理呼吸机集水瓶才能有效预防VAP。使用呼吸机的病人呼吸机管路每周更换1次，湿化液24 h全部倾倒，更换灭菌蒸馏水，湿化罐每日消毒并更换，各处衔接紧密。呼吸机使用过程中集水瓶要低于气道管道的位置，以防变换体位时冷凝水倒流。冷凝水是高污染物质［9］，应及时检查倾倒冷凝水，不得超过集水瓶的1／2，集水瓶内污物经消毒处理后方可弃掉，空气过滤网每日除尘、清洁1次。

1.2.2.7 加强营养，提高病人免疫力 干部病房机械通气的病人多为老年人，由于病情危重，长期卧床，多种疾病集于一身，存在不同程度的营养不良，致使机体免疫力下降。因此，加强营养支持，使用胃肠内营养及胃黏膜保护剂，维持水电解质平衡，对机械通气病人，特别是VAP病人十分重要。积极治疗原发病，提高机体抵抗力，才能尽早拔管、脱机。

1.2.2.8 合理使用抗生素 VAP治疗的关键是早期正确应用抗生素，大多数病人在机械通气前都有抗菌药物使用史。对于VAP的治疗，临床上通常采用经验性使用抗生素治疗，增加病人产生耐药细菌的机会［10］。机械通气病人应重视细菌培养和药物敏感试验，根据药物敏感试验结果，正确使用抗生素，使所选的抗菌谱能与所感染的微生物相适应，减少抗生素的使用时间，避免引起多重耐药菌感染。

2 结果

91例机械通气病人气管插管时间最长110d，发生VAP 18例，发生率19.8%，7d内成功拔管5例，因全身器官衰竭死亡3例，气管切开死亡35例（因气管切开致重度感染导致全身器官衰竭死亡34例，皮下血肿死亡1例）。

3 小结

集束化干预措施可以使病人得到最好的处置，可降低VAP的发生［11，12］。医护人员在临床工作中应有效执行各项技术操作，严格遵守各项操作规程，对高危病人要做到细心观察，及时治疗，尽可能地降低VAP的发生率和病死率。通过集束化护理使我们体会到：只有提高护理人员的预防意识、熟练的业务和精心的护理，才能缩短原发病的治愈时间，防止VAP的发生。

［1］ 潘琴梅.呼吸机相关性肺炎27例临床分析［J］.中国现代医生，2011，49（7）：92－93.

［2］ 周瑞清，吕俊雅.呼吸机相关性肺炎危险因素分析［J］.安徽医学，2012，33（10）：1293－1294.

［3］ 陈永强.呼吸机相关性肺炎和呼吸机集束干预策略［J］.中华护理杂志，2010，45（3）：197－200.

［4］ 李威，彭粤铭，曹静.呼吸机相关性肺炎集束化护理策略的实施及效果评价［J］.中国感染控制杂志，2010，9（4）：282－284.

［5］ 许静.呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理［J］.当代护士，2009（6）：9－10.

［6］ 白春丽，胡丽红，侯永洁.呼吸机相关性肺炎的预防及护理［J］.北方药学，2012，9（11）：109.

［7］ 方倩，俞鹭敏，陆婷婷，等.人工气道气囊管理研究进展［J］.护理实践与研究，2013，10（11）：111－113.

［8］ 陈小芳.呼吸机相关性肺炎的护理干预［J］.现代医药卫生，2011，27（22）：3405.

［9］ 蔡卫新，苏丹.机械通气管路中冷凝水的管理［J］.中华护理杂志，2010，45（6）：552－553.

［10］ 屈艳，张崇，张春晓，等.铜绿假单胞菌对18种抗菌药物的耐药性变迁［J］.新乡医学院学报，2012，29（2）：113－115.

［11］ 葛晓燕.集束化护理对呼吸机相关性肺炎发生率的影响［J］.全科护理，2014，12（9）：792－793.

［12］ 李俊萍.呼吸机相关性肺炎的护理集束干预［J］.基层医学论坛，2012，2（6）：756－757.