26例重型皮损病人预防感染的护理干预

王 利，郭 永，马 琪

药疹是因为病人用药过量、不耐受、特发性、继发作用及过敏反应等所致的皮肤及黏膜反应，是过敏反应的最常见类型［1］。重症药疹病人常伴有内脏受累和全身中毒症状，皮损广泛，易出现严 重并发症，病死率高［2］。重症药疹包括重症多形红斑型（stevenjohnsonsyndrome，SJS）、中毒性表皮坏死松解型（toxic epidermal necrolysis，TEN）和 剥 脱 性 皮 炎 型 （exfolialive dermatitis，ED）。重型药疹的临床表现为发病急、进展快、皮损严重，若累及内脏器官会导致黄疸、肝功能异常、蛋白尿及水电解质紊乱等，若治疗不及时可导致死亡［3］。因病人皮损严重，皮肤的天然保护屏障消失，极易发生感染，危及病人生命。我科于2012年1月─2014年3月共收治各类重型皮损病人26例，经过精心护理，严密控制感染，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

26例重型皮损病人中，男11例，女15例；年龄4岁～82岁，平均50岁；皮损最初出现部位：四肢8例，躯干14例；头部4例；皮损面积占体表面积30%～50%9例，＞50%17例。皮损分布于躯干、四肢、头面部、口腔、眼睛和会阴等部位，躯干及四肢可见弥漫性大疱及表皮松解，眼周、鼻周和口周见厚层血痂，睁眼和张口困难，结膜充血，鼻腔和口腔见糜烂性出血，耳郭部有松弛大疱及糜烂面。

2 护理

2．1 严格执行消毒隔离制度 严密实施保护性隔离措施，减少病室内人员走动，限制探视，病人尽可能安置于单间层流病房，床头悬挂蓝色的接触隔离警示牌，以提醒医务人员及家属。明确各项服务流程，保证清洁区、污染区分开，防止因人员工作流程、物品处置流程错误导致的感染。

2．2 切实遵守无菌操作规程 因病人大部分表皮脱落，皮肤的天然保护屏障消失，加之大量使用糖皮质激素，病人免疫力下降，极易导致皮肤感染，而感染是此病的致命性并发症。此类病人也是肺部感染、血行感染及尿路感染的高危人群，因此要求护理人员在做各项操作时，严格遵守无菌操作规程，明确各类物品的无菌区和非无菌区，各种无菌物品的存储、使用符合规范，严格执行各项消毒步骤，不得任意简化，改变操作规程，各项感染的预防应遵循相关标准化流程。

2．3 环境的清洁消毒 我科为层流净化病房，但因为此类病人感染风险极大，增加了每日2次定期消毒病房的措施，地面、墙面和物体表面均使用500mg／L的有效氯擦拭消毒，病室保持暗光，避免强光直接照射，室温保持在21℃～25℃，湿度50%～60%。病人因无法穿衣，全身裸露，要特别注意保暖，避免受凉。与病人直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温计等均专人专用，并严格消毒处理。心电监护仪、轮椅、平车等不能专人专用的医疗器械、器具及物品在使用前后均进行擦拭消毒。

2．4 保持卧具清洁舒适 重型皮损病人体表有大量渗出，在护理时，给予及时更换渗湿的床单和无菌棉垫，保持床单位清洁干燥，无渣屑、无皱褶，对于皮损十分严重或已合并感染的病人，床单、被套使用前送供应室消毒备用，由于病人表皮脱落，床单直接接触到皮肤会引起病人剧烈疼痛，我科采用了烧伤支架，将床单盖在支架上，即达到了保暖的目的，也减轻了病人的疼痛不适感。

2．5 加强基础护理

2．5．1 皮肤护理 破损的皮肤创面是细菌侵入的主要途径，如果护理不当，细菌极易经破损的皮肤侵入，感染全身，严重者可以引发败血症甚至死亡，因此加强皮肤护理十分重要。对于大水疱，用0．5%碘伏消毒后，用无菌注射器穿刺抽取疱液，尽可能保留表皮；对于已结痂的皮损，及时给予清除干净；痂皮不易脱落时，可用无菌剪刀剪掉，尽量避免强行撕扯；对于有大量渗液者，用呋喃西林盐水纱布局部湿敷，每日2次，每次20min，上述方法不仅能够达到杀菌、消炎、保护创面的作用，而且对皮肤无刺激性，又能减少渗液，尽快干涸结痂脱落。加强可疑感染部位分泌物的细菌培养、有针对性合理用药，防止菌群失调的发生。避免糜烂疮面长时间受压，应给予定时翻身，翻身时多人合作，避免拖、拉、推等动作。测血压、静脉穿刺扎止血带等操作避免直接接触水疱、糜烂皮损，本研究使用3层或4层微湿的无菌生理盐水纱布包裹后再进行操作，避免加大皮肤的剥脱面积；密切观察皮疹的变化、消退情况、有无新发皮疹，注意观察皮疹的伴随症状，注意观察有无皮肤感染等并发症。

2．5．2 口腔护理 本研究中26例病人因大多有口腔黏膜溃烂，为防止感染，在饭前、饭后和睡前加强口腔护理，保持口腔清洁，防止真菌生长。在进行口腔护理时要特别注意观察口腔黏膜的变化及了解口腔分泌物细菌培养结果。病人如果口唇肿胀严重、唇角破溃，用大棉签代替止血钳夹棉球法进行口腔护理，该方法可防止止血钳碰伤水肿的口腔黏膜，减轻病人疼痛。

2．5．3 眼部护理 眼部皮肤黏膜移行部位是皮疹最早侵袭的部位，我科收治的病人中均有程度不等的眼分泌物多、上下睑难以分离、结膜水肿、视物模糊等眼部症状，眼部一旦感染，会引起角膜炎，影响病人视力，甚至导致失明。在护理时，使用生理盐水每日4次冲洗结膜，再用妥布霉素滴眼液点眼。恢复期每天用无菌生理盐水冲洗结膜或者使用生理盐水浸湿的纱布从内眦部到外眦部擦拭眼部，遵医嘱给予重组人生长因子及抗生素眼药水交替点眼，每日3次或4次，交替使用，并在睡前使用红霉素眼药膏，白天嘱咐病人多转动眼球，避免双眼睑粘连。

2．5．4 头部护理 头发及毛囊易于隐藏细菌，本研究中采取的措施是接诊后立即剃除头发，用0．1%苯扎溴胺消毒头部的皮肤，大大降低了细菌源。但有1例病人在剔除头发时发生了头皮损伤，并由此导致感染，在后期愈合过程中，部分毛发缺失引起纠纷，为防止同类事件再次发生，后期对头发的处理是尽量剪短后保持清洁。

2．5．5 营养支持 足够的营养在疾病的转归过程中至关重要。病人因大面积皮肤剥脱大量渗液，蛋白丢失较多，营养缺乏使免疫力下降，是感染易发的因素之一。因此护理时给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的半流质和流质饮食，并少食多餐，以满足病人机体的需要。进食困难或不能进食者予肠外营养支持治疗。鼓励病人多饮水，补充因表皮剥脱增加的机体水分挥发，加速有毒物质的排泄，尽量多食新鲜绿叶蔬菜汁、水果汁。避免进食辛辣海鲜等刺激性食物，以免增加致敏因素，加重症状。

2．6 合理防护 防止发生医院感染，预防职业暴露是一项非常重要的工作。重型皮损病人是感染的高危人群，大量的治疗护理工作要由床旁的管床护士完成，因此要培养护理人员良好的工作作风和习惯，熟练掌握各项操作技能及感染控制控制标准操作流程，提高防护知识水平，主动严格执行标准预防。

2．7 采取多重耐药菌感染集束干预策略 集束干预策略是近年来重症医学科新兴的专业名词，是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，用来处理某种难治的临床疾患［4］。多重耐药菌感染集束干预策略包括手卫生、接触隔离、减少设备共用、加强清洁消毒、环境清洁、医院感染的组合预防、加强微生物检验和耐药检测、氯己定的应用、抗菌药物管理等［5］。对于有耐药菌感染的重型皮损病人，在护理过程中采用了集束化干预策略，大大降低了感染发生率，26例病人中仅1例发生了鲍曼不动杆菌感染。

2．8 充分发挥护士在医院感染预防和控制工作中的作用 感染的管理重在预防，感染控制环节中的消毒、灭菌、无菌技术均是护理工作中的基础内容。由于ICU护士在病人床旁实施24 h监护，是各项操作的执行者，是保证消毒隔离制度落实的责任人，护士的责任心、知识技能水平及慎独精神对于感染预防控制工作有着决定性作用。提高护士对感染预防和控制工作重要性的认识，加强感染的理论知识及技术培训，细化消毒隔离和无菌技术操作的各项流程，从管理层面降低感染发生率［6］。在护理皮损病人时，护士能自觉将医院感染预防和控制贯穿于日常工作中，严格操作规程，正确处理好医疗废物等相关工作；合理利用消毒隔离设施，保持病区清洁整齐。

2．9 加强医院感染相关专业知识的培训 多形式化培训对于持续提高广大医院工作人员及病人对于医院感染预防意识，做到主动贯彻落实各项医院感染管理制度，能够有效提高医院各级人员对医院感染预防意识［7］。护士对医院感染预防和控制工作的知识面和知识掌握程度直接决定了医院感染预防和控制工作的水平。护理此类病人时，应根据不同层次护士知识水平，分层次制定相应的知识目标和技能目标，对医院感染预防和控制工作的相关法律法规、工作规范和标准、专业技术知识进行培训。培训时，有针对性地对皮损病人不同部位、不同并发症的护理开展多形式化培训，采用专题学术讲座、护理查房、学术会议、学习进修班以及科室自主讨论等形式，进行学术交流和提高专业理论，同时在培训过程中发现问题及时反馈，予以纠正，不断进行预防和控制新方法、新技术的探讨和学习。

3 小结

重型皮损病人大多发病急、病情危重、病程长、症状体征重，病人十分痛苦。治疗护理不当时，创面感染会使创面加深甚至形成瘢痕，部分病人甚至死于感染等并发症的发生。因此，严密的观察病情及皮损的变化，及时有效的治疗，预防感染和并发症的发生，减少后遗症，及时处理好并发症及危象，做好病人的皮肤、黏膜、毛发护理及环境的消毒隔离。总之，精心的护理是治疗该病成败的关键。

［1］ 赵辨．临床皮肤病学［M］．第2版．南京：江苏科学技术出版社，1989：620－626．

［2］ 付涛，温海，李军城，等．重症药疹37例临床回顾［J］．第二军医大学学报，2006，27（2）：229－230．

［3］ 谢晓冬，王晶，程少为，等．中毒性表皮坏死松解型药疹患者的护理［J］．中华护理杂志，2010，45（6）：561－562．

［4］ 陈永强．呼吸机相关性肺炎及呼吸集束干预策略［J］．中华护理杂志，2010，45（3）：197－200．

［5］ 熊小玲，劳志刚，赵艳群，等．集束干预策略在预防ICU多重耐药菌感染的应用效果［J］．广东医学，2013，34（15）：2546－2548．

［6］ 鲁永萍，闫萍．护士在医院感染预防与控制中承担重要角色［J］．中国误诊学杂志，2011，11（20）：4862．

［7］ 赵冬秀．多形式化培训在提高医院工作人员感染预防意识中的效果研究［J］．现代预防医学，2012，39（17）：4639－4642．