125I粒子组织间植入治疗前列腺癌放射防护研究进展

陈历赛，段宝凤，杨 镛，许家素

前列腺癌是欧美男性最常见的恶性肿瘤，发病率与年龄呈正相关，居美国男性肿瘤死亡原因第二位［1，2］。随着人口老年化、饮食结构和生活方式的改变，我国前列腺癌的发病率不断升高［3］。125I粒子组织间植入治疗属于近距离放疗的一种，已经被广泛用于治疗前列腺癌［4］。由于125I粒子组织间植入治疗具有对周围正常组织损伤小、并发症少［5，6］、术后恢复快等优点，越来越受到医生和病人的关注与青睐。但是125I粒子具有放射性，可通过间接电离作用对周围人群造成损害，而且对医护人员、病人及其周围人群的放射损害及防护也越来越受到同行的关注。国内有研究报道，采取相应的防护措施后，125I粒子植入后对病区护理人员的外周血常规无明显影响［7］。因此，本研究对125I粒子组织间植入治疗前列腺癌的放射防护进行了综述，以期为医务人员减少125I粒子植入治疗前列腺癌的放射损伤提供参考。

1 125I粒子组织间植入治疗的原理与优势

1．1125I粒子植入治疗的原理125I粒子是一种人工合成的同位素，属于低剂量率的单一微型放射源，半衰期为60d［8］，发射能量为27．4KeV～31．5KeV 的 X射线和35．5KeV的γ射线，有效杀伤半径为1．7 cm。125I粒子组织间植入后，持续释放低剂量的射线，使得肿瘤细胞的脱氧核糖核酸（DNA）分子单、双链断裂而产生氧自由基，针对肿瘤组织细胞无节制的增殖具有杀灭作用［9］，从而抑制肿瘤细胞的生长。

1．2125I粒子组织间植入治疗相对于体外放疗的优势外放疗屏障多、放射准确性差、需多次照射、治疗周期长、对肿瘤组织的有效剂量低，而对正常组织会造成放射性损伤［10］。与外放疗相比，125I粒子组织间植入治疗有其独特的优势：①剂量分布更适形于肿瘤的形状和大小。②125I粒子半衰期较长，持续照射时间长，有较高的放射生物效应。③放射性粒子周围的剂量分布是按照与放射源距离的平方呈反比的方式下降，局部肿瘤组织剂量高，而周围正常组织剂量低［11，12］，既能够提高肿瘤的治疗率，又减少了对正常组织的损伤。④持续低剂量放疗，比常规外放疗有效，更适宜治疗生长缓慢的前列腺癌。⑤术中植入粒子可缩小手术解剖范围，有效扩大肿瘤治疗范围，减少了泌尿、肠道和性功能的并发症［13］，预防肿瘤复发和转移。⑥放射性粒子活度小，而且治疗距离短，易于防护。

2 125I粒子组织间植入治疗前列腺癌的现状

20世纪70年代，经耻骨后组织间125I粒子植入治疗前列腺癌应用于临床［14］，至今已有40多年的历史。目前，国外应用125I粒子治疗肿瘤最广泛和最成熟的是原发性前列腺癌的治疗，主要用于T1期和T2期前列腺癌病人，125I粒子植入治疗前列腺癌的局部控制率与根治性手术切除相似。每年全球约有5万例以上的前列腺癌病人接受这一治疗，并且这一数字还在进一步增加［15］。125I粒子种植治疗前列腺癌手术可在门诊进行，病人痛苦少，手术创伤小，对病人的生理功能影响小，尿失禁和阳痿的发生率明显低于传统手术治疗［16］。125I粒子近距离放疗早期前列腺癌对病人与健康相关的长期生命质量没有生物学影响［17］，随着前列腺癌的年轻化，少数病人在永久性粒子植入后仍然可以生育。Morris等［18］对1998年—2003年的1 006例中等风险、低风险前列腺癌病人进行回顾性总结分析，125I粒子近距离植入治疗后其5年生存率为（95．6±1．6）%，7年生存率为（93．4±1．8）%。

3 外放射防护的基本原则

3．1 时间防护 人体受照射的剂量随着接触放射线时间的延长而增加，在保证工作的前提下，应尽可能地缩短接触放射线的时间，护理人员应提高护理技能和操作熟练程度，减少接触和放射受照时间。

3．2 距离防护 放射源对周围空气产生的射线照率是随着距离的增加而减少的，对点源来说，剂量率与距离的平方成反比，即人体离放射源越远，受照射的剂量越少。因此，在不影响工作的前提下，尽可能远离放射源，有效使用镊子、机械手等辅助工具进行操作，距离防护是最简单的防护方法。

3．3 屏蔽防护 人体接受照射的面积越大，受照射剂量越高。因此，在人体与放射源之间设置屏蔽，可减少人体受到过多的照射，屏蔽防护是最根本的防护方法。

4 125I粒子组织间植入治疗前列腺癌的放射防护

4．1 术前防护管理 建立健全各种辐射安全管理制度、操作规程及应急预案，提高防护及护理意识。使用125I粒子组织间植入放疗的单位应持有卫生部门核发的放射源使用许可证，准备专用病室，医务人员经专业培训并持证上岗。医务人员定期加强电离放射防护与放射源安全标准的学习，了解国内外有关放射防护的最新知识。在实施125I粒子植入治疗前医生必须详细告知治疗的风险和治疗后防护的重要性，并签署知情同意书。

4．2 术中放射防护 国外报道，在一次前列腺癌125I粒子植入后即时测量术者、护士、放射科医生、麻醉师、放射技师的全身放射剂量，最高值出现在术者的左手和手臂，外科医生可以通过荧光参数的调整和使用铅手套减少放射剂量［19］，医务人员手指放射剂量的最低防护标准每年不超过500mSv［20，21］。由于术中医务人员必须直接接触粒子，是放射暴露最主要的人群之一，所以术前必须穿好铅防护衣，戴好铅手套、铅围脖和铅眼镜［22］。术中由巡回护士、器械护士、核医学科医师共同核对粒子数目，避免粒子遗失，植入125I粒子的数量和活度取决于前列腺的大小［23］。取放粒子应用10 cm以上的镊子或颗粒源简易机械手，操作中必须轻柔准确，避免损坏粒子外壳引起放射泄露。手术操作人员必须操作熟练，缩短接触放射源的时间，降低受照剂量。放射性粒子专人管理，植入过程中记录病人植入粒子的日期、数量、活度。

4．3 术后放射防护

4．3．1 医务人员的防护 按有关规定，佩戴个人计量仪，近距离护理（≤50cm）时，医务人员应该采取标准的防护措施，尤其是甲状腺［24］和眼晶状体［25］的防护，如穿防护衣、戴防护围脖和防护眼镜，或在病人粒子植入部位遮盖0．25mm的橡胶铅布，0．25mm铅可屏蔽99%以上的射线。医务人员应尽量站在病人的四肢附近，尽可能距离病人种植粒子伤口1m以上进行操作，各项操作尽可能集中进行。根据粒子植入部位选择远端肢体静脉穿刺，将输液架放在病人手术部位的远端，如床头或者床尾。在保证完成护理工作的前提下，尽可能减少与放射源接触的时间，每年进行放射体检。

4．3．2 排泄物、分泌物的防护 应使用过滤网过滤病人治疗后3d的尿液及精液，以防粒子浮出，污染环境。如果病人或其家庭成员发现逸出粒子，不得直接接触，可以使用汤匙或长镊子夹起，将其放置在特制的铅罐中并报告核医学人员妥善处理，记录发现粒子和放入罐中的时间。

4．3．3 病人的防护 ①选择有防护条件的病房，将已经进行125I粒子组织间植入治疗的病人集中在同一病室统一管理，并在病房门口做醒目标志。嘱其不要随意串病房、外出，缩小活动范围。②在病人施源部位覆盖防护物，病人可穿防护短裤或增加病人与家庭成员之间的距离来减少放射暴露时间［26］。Cosset［27］报道，125I粒子治疗体型肥胖的前列腺癌病人比体型瘦的病人测得的体表放射剂量要低，因此，体型瘦的病人放射防护时间要延长。在植入125I粒子1周内应禁止性生活，植入后2周～3周，建议性生活时应使用避孕套。如果病人在125I粒子植入术后12个月以后死亡的可以进行火化，如果病人在12个月内死亡，则必须立即通知医生，及时将粒子取出，以免造成环境污染。

4．3．4 病人家属的防护 术后2周为限制探视时间。文献报道显示，在距离前列腺癌近距离放疗病人的体表50cm时，测得的放射剂量接近天然本底剂量。故孕妇和儿童应与病人保持2m以上距离［28－30］。前列腺癌病人植入125I粒子后的最初2个月要避免靠近孕妇，1．5个月内儿童避免坐在病人膝上［31］，6个月后无需特殊防护［32］。

5 放射防护存在的问题

5．1 放射防护设施配备不齐全 一些医院对125I粒子的放射防护不重视，病房未配备全套的防护用品，只有防护衣，没有防护围脖和防护眼镜，或防护用品的数量明显不够。

5．2 医务人员放射防护知识欠缺 ①由于放射危害短期内没有明显的症状，一些医护人员认为放射危害无所谓，从而忽视了放射防护，不遵守操作规程。②自我防护意识差，由于防护服笨重，穿着后给行动及操作带来不便，一些医务人员不愿意穿戴防护用品。③不重视个人剂量监测，未进行定期体检。

6 小结

125I粒子组织间植入是治疗早期前列腺癌的一种安全、有效的新技术，但治疗过程中医务人员不可避免地存在着潜在照射的危险性，因此，医务人员应加强放射防护管理，采取科学、有效的放射线防护干预措施，最大限度地保障125I粒子源的安全使用，熟练掌握125I粒子组织间植入治疗前列腺癌的术前、术中、术后的放射防护，从而有效提高病人生存质量，保障自身及他人的安全。

［1］ May M．Attacking an epidemic［J］．Nature，2014，509（7502）：50－51．

［2］ Siegel R，Naishadham D，Jemal A．Cancer statistics，2013［J］．CA cancer J Clin，2013，63（1）：11－30．

［3］ 叶林，姚旭东，叶定伟．重视预测前列腺癌进展高风险组织标志物的研究［J］．中华医学杂志，2014，94（14）：1041－1044．

［4］ Pugh TJ，Nguyen BN，Kanke JE，et al．Radiation therapy modalities in prostate cancer［J］．J Natl Compr Canc Netw，2013，11（4）：414－421．

［5］ Wang J，Wang J，Liao A，et al．The direct biologic effects of radioactive125I seed on pancreatic cancer cells PANC－1at continuous low－dose rates［J］．Cancer Biother Radiopham，2009，24（4）：409－416．

［6］ Pickles T，Keyes M，Morris WJ．Brachytherapy or conformal external radiotherapy for prostate cancer：A single－institution matched－pair analysis［J］．Int J Radiat Oncol Biol Phys，2010，76（1）：43－49．

［7］ 严朝娴，汤金平，陈瑞，等．125I放射性粒子植入后对病区护理人员外周血象的影响及相关防护［J］．中华医学杂志，2013，93（41）：3269－3271．

［8］ Peinemann F，Grouven U，Hemkens LG，et al．Low－dose rate brachytherapy for men with localized prostate cancer［J］．Cochrane Database Syst Rev，2011，7：CD008871．

［9］ 段宝凤，刘娟娟，胡珊，等．125I粒子植入直肠癌手术患者出院后生活质量调查［J］．中华护理杂志，2008，43（1）：82－83．

［10］ Jakobs TF，Hoffmann RT，Tatsch K，et al．Therapy response of liver tumors after selective internal radiation therapy［J］．Radiologe，2008，48（9）：839－849．

［11］ Chino K，Silvain D，Grace A，et al．Feasibility and safety of outpatient brachytherapy in 37patients with brain tumors using the gliasite radiation therapy system［J］．Med Phys，2008，35（7）：3383－3388．

［12］ Kreth FW，Thon N，Siefert A，et al．The place of interstitial brachytherapy and radiosurgery for low－grade gliomas［J］．Adv Tech Stand Neurosurg，2010，35：183－212．

［13］ de la Puente P，Azab AK．Delivery systems for brachytherapy［J］．J Control Release，2014，192：19－28．

［14］ 罗开元．实用组织间植入内放射治疗恶性肿瘤学［M］．北京：人民卫生出版社，2008：467．

［15］ ICRP．Radiation safety aspects of brachytherapy for prostate cancer using permanently implanted sources：A report of ICRP Publication 98［J］．Ann ICRP，2005，35（3）：3－50．

［16］ Cosset JM，Hannoun－Levi JM，Peiffert D，et al．Permanent implant prostate cancer brachytherapy：2013state of the art［J］．Cancer Radiother，2013，17（2）：111－117．

［17］ Roeloffzen EM，Lips IM，Van Gellekom MP，et al．Health－related quality of life up to six years after125I brachytherapy for early－stage prostate cancer［J］．Int J Radiat Oncol Biol Phys，2010，76（4）：1054－1060．

［18］ Morris WJ，Keyes M，Palma D，et al．Evaluation of dosimetric parameters and disease response after 125iodine transperineal brachytherapy for low－and intermediate－risk prostate cancer［J］．Int J Radiat at Oncol Biol Phys，2009，73（5）：1432－1438．

［19］ Fujii K，Ko S，Nako Y，et al．Dose measurement for medical staff with glass dosemeters and thermoluminescence dosemeters during125I brachytherapy for prostate cancer［J］．Radiat Prot Dosimetry，2011，144（1／4）：459－463．

［20］ Rimpler A，Barth I．Beta radiation exposure of medical staff and implications for extremity dose monitoring［J］．Radiat Prot Dosimetry，2007，125（1／4）：335－339．

［21］ van Haaren PM，van＇t Riet A，Moerland MA，et al．Dose to fingertips of staff preparing stranded iodine－125seeds for permanent prostate implants［J］．Radiat Prot Dosimetry，2011，145（1）：61－65．

［22］ Schwartz DJ，Davis BJ，Vetter RJ，et al．Radiation exposure to operating room personnel during transperineal interstitial permanent prostate brachytherapy［J］．Brachytherapy，2003，2（2）：98－102．

［23］ Lamm IL，Horton P，Lehmann W，et al．Practical application of suspension criteria scenarios：Radiotherapy［J］．Radiat Prot Dosimetry，2013，153（2）：179－184．

［24］ Schiefer H，von Toggenburg F，Seelentag W，et al．Exposure of treating physician to radiation during prostate brachytherapy using iodine－125seeds：Dose measurements on both hands with thermoluminescence dosimeters［J］．Strahlenther Onkol，2009，185（10）：689－695．

［25］ 白静厂，巴彩霞，张苏，等．125I粒子植入治疗术中操作者辐射剂量水平分析［J］．中国肿瘤临床，2012，39（21）：1667－1669．

［26］ Kaulich TW，Bamberg M ．Radiation protection of persons living close to patients with radioactive implants［J］．Strahlenther Onkol，2010，186（2）：107－112．

［27］ Cosset JM．Prostate brachytherapy patients are（almost）normal people［J］．Brachytherapy，2010（2）：112－113．

［28］ Cattani F，Vavassori A，Polo A，et al．Radiation exposure after permanent prostate brachytherapy［J］．Radiother Oncol，2006，79（1）：65－69．

［29］ Kono Y，Miyamoto Y，Oohashi S，et al．Radiation exposure to general public after permanent brachytherapy for prostate cancer［J］．Radiat Prot Dosimetry，2011，146（1／3）：229－230．

［30］ Michalski J，Mutic S，Eichling J，et al．Radiation exposure to family and household members after prostate brachytherapy［J］．Int J Radiat Oncol Biol Phys，2003，56（3）：764－768．

［31］ Dauer LT，Kollmeier MA，Williamson MJ，et al．Less－restrictive，patient－specific radiation safety precautions can be safely prescribed after permanent seed implantation［J］．Brachytherapy，2010，9（2）：101－111．

［32］ 周福成，高桐，赵金．125I粒子术中使用、消毒及防护的护理研究［J］．中国实用护理杂志，2011，27（8）：21－22．