输尿管镜下手术内切开治疗尿道狭窄的临床效果观察

冉梅林

河南襄城县人民医院泌尿外科 襄城 452670

尿道狭窄是泌尿外科常见疾病之一，常由于外伤，感染及医源性操作造成。随着腔内技术成熟和设备的更新和完善，尿道内切开术已成为治疗尿道狭窄主要方法。尿道内切开可选用冷切、电切或激光汽化切开等方式［1-2］。2008 -06—2012 -06 间，我院应用腔镜直视下尿道内切开术治疗男性尿道狭窄40例，术后配合尿道扩张，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组40例患者均为男性，年龄32～66岁，平均41.25岁。骨盆骨折后28例，前列腺切除手术后12例。狭窄部位:前尿道23例，后尿道17例。病程6个月～10 a。狭窄长度:0. 5～2. 7 cm，平均1. 6 0 cm。其中尿道完全闭锁4例。

1.2 手术方法 术前常规行尿道造影明确诊断。?应用Wolf F8.0～9.8 硬性输尿管镜，窥视下插入尿道。仔细观察尿道情况，辨别正确尿道。经输尿管镜工作通道插入导管或导丝，确保引导物经尿道狭窄处进入膀胱。本组前尿道狭窄选择顺时针5～7 点，后尿道狭窄则选择顺时针9～3 点处切开。可采用冷刀或钬激切开。对尿道腔突瘢痕组织较多者，可选用环状电极谨慎切除。尿道狭窄较重，完全闭锁无法插入导丝者，可通过膀胱造瘘口插入金属尿道探条，经尿道内口抵达闭锁段上方，轻轻摆动探条，引导钬激光作点状切开直至贯通闭锁段，然后将导丝插入膀胱。合并后尿道结石或膀胱结石者，可用气压弹道碎石或钬激光碎石。尿道狭窄切开后一般能顺利置入F18～20 尿管即为手术成功。尿道按顺序扩张至F18～24。留置气囊导尿管3～4 周。定期尿道扩张，尿道扩张困难者，宜在直视下进行。术后7 d内，根据尿培养结果静脉使用敏感抗生素，随访3～18个月。

2 结果

40例患者镜下行单纯冷刀内切开术14例，配合电切切除疤痕10例，钬激光内切开术16例。手术时间18～65 min，平均30.65 min。腔镜手术成功38例(95.00%)，失败2例，因尿道狭窄闭锁处远近端错位，瘢痕严重而改行开放手术治疗成功。术后40例均获随访3～12个月，患者拔管后均能顺利排尿，未发生尿瘘等并发症。6例手术后1～2个月再狭窄，实施二次腔内手术后排尿通畅，其中4例需行尿道扩张3～6个月。

3 讨论

尿道扩张目的是牵拉收缩的瘢痕纤维组织并使瘢痕稳定。但过于追求扩张可能引起尿道黏膜和海绵体纤维瘢痕组织发生撕裂，二次引起尿外渗和黏膜下感染，导致狭窄复发［3］。尿道狭窄常通过尿道扩张术、腔镜直视下内切开术及开放狭窄段切除端端吻合尿道成形术等。开放手术可能引起尿瘘和阴茎勃起功能障碍，创伤大，并发症多，手术失败率高。输尿管镜细，易到达狭窄部位，可分辨真假道，避免盲目性，较易将导管或导丝置入膀胱，减轻对支配阴茎勃起的血管、神经再损伤，减少勃起功能障碍。适用于非闭锁性尿道狭窄及经尿道扩张失败或疗效不佳者。应在掌握好适应证的前提下，通过术前尿道造影，了解狭窄程度、长度、部位及是否存在假道等。应选择非闭锁性狭窄长度＜2 cm 的患者。对尿道闭锁合并憩室尿瘘及尿道狭窄段较长者，仍主张开放手术。首先行输尿管镜尿道检查，对于较复杂的尿道狭窄亦可通过膀胱造瘘管，借助于腔镜，自尿道内口顺行置入导丝作为引导行单纯冷刀内切开术，操作较简单，但术后复发率高［4］。钬激光对生物组织的穿透度仅为0.44 mm，组织切除发生在表面，热损伤区域为0.5～1.0 mm 范围内，避免过多损伤正常尿道黏膜，止血效果好［5］。我们根据狭窄段不同长度选择个性化扩张方案，对狭窄段0.5～1 cm 患者，2～6 次扩张后即能排尿通畅，对于狭窄段1～2 cm 患者，则尿道扩张3个月左右，个别患者需腔镜直视下扩张，多数患者约经过1年间，尿道可趋于稳定，且术后瘢痕不易收缩，有效减少狭窄复发率。

［1］董登云.尿道狭窄的外科治疗(附19例报告)［J］.解剖与临床，2007，12(2):119 -121.

［2］孙光.尿道狭窄及闭锁的腔内手术体会［J］.中华泌尿外科杂志，2000，21(9):555 -557.

［3］施浩强，于德新.前尿道炎性狭窄的综合治疗(附l8例报告)［J］.临床泌尿外科杂志，2005 ，20(10):612.

［4］杨文发，汪辉，柳兴明，等. 经尿道输尿管镜钬激光与经尿道冷刀内切开术治疗男性尿道狭窄疗效比较［J］. 江苏医药，2012，38(11):1 352 -1 353.

［5］Gilling PJ，Cass CB，Malcolm AR，et al.The use of the holmiumlaser in the treatment of benign prostatic hyperplasia.Urology，1998，51(2):573.