自发性小脑出血12例软通道微创治疗体会

郭二朝

河南汝州市第一人民医院神经外科 汝州 467500

自发性小脑出血约占脑出血的10%［1］，病情复杂多变。由于颅后窝容积较小，小脑出血很容易影响到脑干和脑脊液循环通路，出现脑干受压和急性梗阻性脑积水。也常因小脑扁桃体下疝导致突发死亡。2008 -01—2014 -08，我科对12例出血量＞10 mL、神志清醒的自发性小脑出血患者，采用软通道微创治疗，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例患者，年龄50～82 岁，出血量12～18 mL，均在一侧半球，神志均清醒，均行头颅CT 证实。以头疼、头晕、呕吐为主要表现，有共济失调，无明显偏瘫。有高血压病史9例，脑卒中病史2例，糖尿病病史1例。

1.2 方法

1.2.1 确定穿刺点、穿刺方向和深度 (1)根据CT 所示确定CT 血肿位置，以OM 线为基准，在后颅窝画出体表投影。以血肿最厚处为穿刺点，根据后颅窝立体解剖确定穿刺方向，深度为头皮至血肿中心深度。(2)根据CT 所示血肿量，将后颅窝分为四个象限，以象限确定血肿位置，穿刺深度、方向照前。(3)术前复查头颅CT，粘贴定为标志(马克或电极片)做定位参考。以上办法共用，定位一般比较准确，不出偏差。

1.2.2 穿刺引流术 常规消毒铺巾，局麻锥颅。以威海世创医疗科技有限公司生产的微创颅脑引流套装中的14 号脑室外引流管穿刺到位后，以10 mL 注射器抽吸陈旧性出血，以无大阻力，无鲜血流出为原则。首次抽血量为血肿的1/3～1/2 即可。待血肿溶解后第2天，第3天再次抽吸。血肿量大者也可反复向血肿腔注入尿激酶2 万单位溶解引流后多次抽吸。抽吸间复查CT 观察血肿减少情况。有脑积水者，加做侧脑室穿刺引流术，术后接引流装置以防感染。

2 结果

12例患者均痊愈，出院时部分患者仍有头晕及共济障碍，但较术前大为减轻。首次穿刺抽吸后复查头颅CT，血肿量减少1/3～1/2，经2 次抽吸或注射尿激酶后引流抽吸2～3 次后复查CT，显示血肿基本清除，拔除血肿腔引流管。12例无患者病情恶化及突然变化情况。

3 讨论

自发性小脑出血多发生于50～70 岁患有高血压动脉硬化患者，好发于小脑上动脉供血区，即小脑半球深部的齿状核附近，故小脑半球出血多见［2］。由于位置特殊，病情易发生突然变。对于神志清醒、出血量＞10 mL 的患者，如何合理、科学的处理，值得讨论。我们采用软通道微创手术治疗，效果满意。

我们的体会是:(1)出血量＞10 mL 患者，虽然神志清醒，但易发生变化，一方面随着时间的延长，出现水肿，增大占位效应，易引起脑积水或使后颅窝压力增高，压迫脑干或出现小脑扁桃体疝，再者血肿溶解周围血浆加重对小脑组织损害，应采取手术治疗［3］。(2)对于该类患者，微创手术优于后颅窝开颅。微创手术可以快速将血肿减至10 mL 以下，使大血肿变为小血肿。减少后颅窝压力，减轻血肿对脑干、四脑室的压迫，减少脑积水和小脑扁桃体疝的出现机率。微创手术操作简单，避免后颅窝开颅的全麻风险及后颅窝手术并发症。小脑出血血肿量相对幕上量小、局限。清除快、效果好，微创手术创伤小，方便快捷。(3)自发性小脑出血临床表现以头疼、呕吐、眩晕等非特异性症状为主，而意识障碍出现相对较轻，部分患者与椎基底动脉供血不足症状相似易误诊、漏诊［4］。临床表现和潜在的致命性后果之间的不一致性是自发性小脑出血的主要临床特征。小脑出血早期明确诊断的首选方法是CT［5］，及时进行头颅CT 检查和早期动态CT 检查，是避免误诊、漏诊的关键。老年人出现眩晕、呕吐，既往有高血压病史，应及时行头颅CT 检查，以排除小脑出血。自发性小脑出血的预后主要取决于患者术前的意识水平和对手术时机的把握，手术应争取在患者出现意识变化前或脑干尚未出现不可逆损害前实施。(4)对于＞10 mL 血肿或直径＞3 cm时，应行血肿清除，预后好。软通道微创手术要重视定位，多种方法定位血肿不会出现偏差。重视后颅窝的立体解剖，以利穿刺血肿的方向和深度。多次柔和抽吸血肿加尿激酶溶解引流以利血肿最大限度清除。

［1］Furuhata M，Aihara Y，Eguchi S，et al.Pediatric medulloblastoma presenting as cerebellar hemorrhage:a case report［J］.No Shinkei Geka，2014，42(6):545 -551.

［2］王明礼. 小脑卒中的现状与展望［J］. 国外医学神经病学神经外科分册1999:24 -93.

［3］段国升，朱诚. 手术学全集-神经外科册［M］. 北京:人民军医出版社，1994 :312 -313.

［4］蒋秀娟.43例小脑出血临床分析［J］. 心脑血管病防治，2008，8(4):269.

［5］李冰.小脑出血的临床与CT 表现［J］. 医学理论与实践，2008，21(3):339.