外伤性膀胱破裂诊治的临床分析

叶文彬

河南杞县中医院泌尿外科 杞县 475200

外伤性膀胱破裂是常见的泌尿系统损伤之一，常合并其他器官严重损伤。早期临床表现不典型，易造成误诊或漏诊。1998 -05—2014 -01，我院共收治23例外伤性闭合性膀胱破裂患者，现对临床资料进行回顾总结，并报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组23例患者中男17例，女6例;年龄17～58岁，平均33.5 岁。受伤至就诊时间0.5～36 h，平均7..5 h。交通事故致伤14例，殴打致伤4例，重物砸伤2例，挤压伤2例，高处坠落致伤1例。腹膜外型膀胱破裂15例，腹膜内型膀胱破裂8例。患者自诉有下腹部或耻骨后区明显疼痛15例，排尿困难7例，尿道口滴血4例，肉眼血尿14例。休克7例，腹膜刺激征者5例，腹部可叩及移动性浊音3例，腹腔穿刺抽到血性液体4例。合并骨盆骨折13例，腹腔脏器损伤7例，尿道损伤6例，肋骨及四肢骨折5例，颅脑损伤3例。

1.2 诊断及治疗方法 23例入院后均留置导尿，其中3例导尿失败。15例行膀胱注水试验，提示有膀胱破裂者12例，可疑3例。8例行膀胱造影检查，均发现有造影剂外溢，其中6例可见造影剂溢出至膀胱颈周围，2例可见造影剂衬托的肠袢。7例行CT 检查，显示有膀胱破裂3例。23例患者中，对5例无其他脏器严重合并伤、生命体征平稳的腹膜外型膀胱破裂患者采取非手术治疗，主要措施包括:留置较大口径导尿管持续引流尿液2周，防止血块堵塞导尿管，确保尿液引流通畅。早期使用广谱抗生素预防感染，适量应用止血药物，严密观察患者生命体征变化。另有10例腹膜外型膀胱破裂患者行手术治疗。于腹膜外显露并切开膀胱，修补缝合膀胱破裂口，放置膀胱周围引流管。其中6例破裂口较大或合并尿道损伤者同时作耻骨上膀胱高位造瘘。8例腹膜内型膀胱破裂患者均行手术治疗，术中清除腹腔内尿液，分层修补缝合腹膜及膀胱破裂口。于腹膜外膀胱外放置引流管，其中4例同时行腹膜外耻骨上膀胱高位造瘘。18例行手术治疗的患者术后均留置较大口径导尿管10～14 d。合并伤均积极采取相应的手术或非手术治疗措施。

2 结果

本组23例患者均恢复良好，未发生盆(腹)腔脓肿等严重并发症。7例患者拔除导尿管前行膀胱造影检查均未发现有造影剂外溢。23例拔除导尿管后排尿均顺畅。随访6～36个月，膀胱功能均正常。

3 讨论

3.1 病因及分型 外伤性膀胱破裂是临床上最为常见的膀胱破裂类型，根据膀胱破裂裂口与腹膜的关系可分为腹膜内型膀胱破裂、腹膜外型膀胱破裂和混合型膀胱破裂［1］。外伤性膀胱破裂多发生于膀胱充盈状态下下腹部遭受直接外力打击或骨盆骨折时。膀胱空虚时位于盆腔深部，一般情况下不易发生破裂。膀胱在充满尿液时可伸展至耻骨联合之上，膀胱壁变薄且张力增高，此时如果下腹部、耻骨上区突然遭受直接暴力打击或挤压，膀胱内压力瞬间急剧升高，可导致最为薄弱、有腹膜覆盖的膀胱顶部发生破裂，此类原因引起的膀胱破裂多为腹膜内型膀胱破裂。各种因素导致的骨盆骨折是外伤性膀胱破裂最为常见的原因，如交通事故、高处坠落、重物砸伤等因素导致骨盆骨折时，骨折断端或碎骨片可直接刺破膀胱壁而造成膀胱破裂，此类原因引起的膀胱破裂多为腹膜外型膀胱破裂。

3.2 诊断 外伤性膀胱破裂患者多有明确的外伤史，伤后出现腹痛、血尿、无尿或排尿困难等临床表现。但在膀胱破裂早期如合并有其他脏器严重损伤或伴有休克，膀胱破裂的临床表现易被掩盖或忽视，常可造成漏诊，应引起重视。临床上对下腹部或骨盆部外伤后出现腹痛、血尿或排尿困难的患者，均应考虑膀胱破裂的可能。怀疑膀胱破裂时应立即行导尿检查。导尿管插入膀胱后若能引流出较多清亮尿液，则可初步排除膀胱破裂的可能性。如果导尿管插入顺利而无尿液流出，或仅流出少量血尿，则可能存在膀胱破裂。此时应在严格无菌条件下行膀胱注水试验，经导尿管注入膀胱300～400 mL 生理盐水，数分钟后抽出，若抽出量与注入量差异很大，则提示膀胱已发生破裂。该方法虽简便易行，但易受多种因素干扰，可出现假阴性或假阳性结果，准确性较差。本组行膀胱注水试验15例，提示有膀胱破裂者12例，3例可疑者后经膀胱造影证实有膀胱破裂。膀胱造影是诊断膀胱破裂常用的检查方法之一［2］。造影时宜经导尿管注入膀胱至少≥350 mL 造影剂，然后分别行前后位、双侧斜位摄片。如注入膀胱造影剂太少，可因膀胱未充分充盈而出现假阴性，造成漏诊。排出造影剂后再次摄片，对比观察造影剂有无外溢以及造影剂溢出的部位、范围。腹膜外型膀胱破裂者造影剂可溢出至膀胱颈周围，腹膜内型膀胱破裂者造影剂可溢出至肠系膜间相对较低的位置或到达膈肌下方［3］。对有排尿困难、血尿、或导尿管插入困难的患者，应行逆行尿道造影检查，以判断有无尿道损伤。对导尿失败或怀疑有其他脏器合并伤的患者，应根据病情选择B 超、CT、静脉尿路造影等影像学检查，以利于全面了解伤情和对膀胱破裂的诊断。

3.3 治疗 应根据膀胱破裂的病因、类型、程度、有无合并伤及其严重程度等情况尽早制订并实施正确、合理、恰当的治疗方案，以减少并发症的发生。应首先处理危及患者生命的合并伤。尽早、合理使用广谱抗生素预防感染，留置较大口径导尿管，并确保引流通畅。对腹膜外型膀胱破裂，若无其他需要手术处理的严重合并伤，生命体征平稳，可在严密观察下采取非手术治疗。根据病情应用止血及解痉药物，治疗2 周左右行膀胱造影检查，如无造影剂外溢，确定膀胱破裂口已经愈合，可以拔除导尿管。腹膜外型膀胱破裂患者接受骨盆骨折内固定时或合并的其他脏器损伤需要手术探查时，应同时探查、修复膀胱破裂口。手术时应于腹膜外显露并切开膀胱，在膀胱内修补缝合膀胱破裂口，放置膀胱周围引流管，膀胱破裂口较大或合并尿道损伤者宜同时作耻骨上膀胱高位造瘘。对腹膜内型膀胱破裂和混合型膀胱破裂，原则上均应尽早手术治疗。手术越早，病死率及并发症发生率越低。腹膜内型膀胱破裂，手术时应首先探查处理腹腔脏器损伤，清除腹腔内尿液，然后分层修补缝合腹膜及膀胱破裂口，于腹膜外膀胱周围间隙放置引流管。术中应注意是否同时存在腹膜外膀胱破裂，如膀胱破裂口较大或合并尿道损伤时，应同时行腹膜外耻骨上膀胱高位造瘘。术中均应全面仔细检查膀胱，勿遗漏膀胱多处破裂口。

［1］那彦群，叶章群，孙颖浩，等. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014 版)［M］. 北京:人民卫生出版社，2013:479 -483.

［2］吴阶平. 吴阶平泌尿外科学［M］. 济南:山东科学技术出版社，2012:846 -849.

［3］郭震华，那彦群.实用泌尿外科学［M］.2 版.北京:人民卫生出版社，2013:334 -335.