上消化道穿孔117例临床分析

王和金 李紫阳 邵全印

河南淮阳县人民医院普外科 淮阳 466700

急性上消化道穿孔起病急、变化快，常因感染性休克导致多脏器功能衰竭而危及患者的生命［1］。2010 -10—2014 -10，我院共收治117例急性上消化道穿孔患者，现对患者的临床资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组117例，其中男100例，女17例;年龄16～81 岁，平均年龄48 岁。饮食不规律者79例(67.5%)，有消化道溃疡史者88例(75.2%)，有长期服用非甾体抗炎药物史者19例(16.2%)。穿孔发病时间为2 h～5 d。多数表现为上腹及全腹痛，少数为右下腹、左下腹痛或胸背痛。呈持续性刀割样剧痛，阵发性加剧。伴腹胀，恶心呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容。部分患者伴有发热，心悸、烦躁不安等。肠鸣音减弱或消失，肝浊音界缩小或消失。有典型膜炎体征者93例(79.5%)，伴休克21例(17.9%)。100例行诊断性腹腔穿刺，86例(86.0%)阳性。105例腹部X 线检查，88例(84.0%)发现膈下游离气体。

1.2 治疗方法 (1)禁饮食、持续胃肠减压。(2)抗感染。(3)纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调。(4)对年轻空腹穿孔，症状轻，腹膜炎局限，不伴有出血、幽门梗阻的患者。或全身条件差，难以耐受麻醉及手术者采用保守治疗，本组共16例。本组101例患者在全身麻醉或硬膜外麻醉下行手术治疗:单纯修补术90例。穿孔修补加胃空肠吻合术1例。毕I 式胃大部切除术4例，毕II 式胃大部切除6例。术中用温生理盐水及甲哨唑液反复冲洗腹腔。术后给予胃肠减压、静脉应用质子泵抑制剂抑酸［2］及广谱抗生素、纠正水电解质紊乱、维持酸碱平衡。术后早期下床活动，肛门恢复排气后拔除胃管，进食流质或半流质饮食。

2 结果

溃疡穿孔100例(85.5%)，恶性肿瘤穿孔16例(13.7%)，洗胃引起的穿孔1例(0.85%)。101例进行手术治疗，100例(99.0%)治愈出院，死亡1例。16例行保守治疗，治愈15例(94.0%)，死亡1例。

3 讨论

3.1 病因 本组117例患者中103例有溃疡病史，35例长期口服非甾体抗炎药物史，16例为胃癌所致，1例洗胃时并发穿孔。

3.12 诊断 根据临床表现、体征及各项检查结果，做出诊断并不困难［3］。本组多数患者具有典型的临床表现，如突发性切割样上腹痛，很快扩散至全腹，伴有板状腹和肝浊音界缩小或消失。11例(9.4%)患者仅表现为上腹部痛或胸背痛、腹胀等不典型症状和体征。立位腹部X 线透视可见膈下游离气体。但本组X 线腹部透视阳性率84%。故对临床怀疑上消化道穿孔而腹部透视阴性者，应严密观察，必要时复查，作好术前准备，随时准备手术治疗。超声检查可提示腹腔有否积液，并可以定位行积液穿刺诊断，弥补X 线检查的不足［4］。诊断性腹腔穿刺是诊断上消化道穿孔简单有效的方法。但腹腔穿刺阴性者不能排除上消化道穿孔。

3.3 治疗 (1)保守治疗:本组16例(13.7%)。适用于空腹穿孔、腹膜炎局限、症状体征轻，彩超检查腹腔积液少，无出血，无梗阻，中毒症状轻，生命体征平稳。或有严重的心、肺、肝、脑、肾等疾病，或有其他明确手术禁忌证者。必须严格把握适应证，密切观察。(2)手术治疗:本病一旦确诊，大多需手术治疗。随着医学技术的发展，腹腔镜技术也广泛应用于上消化道穿孔的治疗。充分做好术前准备，禁食、输液、胃肠减压、应用抗生素等［5］，控制血压血糖，纠正休克，提高手术耐受力。①单纯修补:创伤轻，危险性小，至今仍然是治疗溃疡穿孔的主要手段［6］。对可疑胃癌者同时需活检。对于腹腔污染重，局部组织水肿严重，一般情况差，不能耐受胃大部切除者，宜做修补术。尤其对于有较严重并发症、老年体弱不能耐受复杂手术者可采用该术式。本组单纯修补90例(89.1%)，疗效满意。②胃空肠吻合术:1例并幽门梗阻者行穿孔修补术加R-oux-Y 胃空肠吻合术。③胃大部切除术:胃大部切除术适用于一般情况良好，穿孔时间短，腹腔污染轻，或穿孔较大，穿孔周边组织硬，缝合困难，多发性溃疡或怀疑恶变者。中老年胃十二指肠球部溃疡穿孔并有幽门梗阻、反复出血者，应尽可能采取胃大部切除［7］。由于急诊行上消化道穿孔胃大部切除术，会增加风险，故本组101例手术中仅有10例(9.9%)采用本术式。术中用大量温生理盐水反复冲洗腹腔，术后放置腹腔引流，继续给予胃肠减压、预防感染、补液、维持水电解质及酸碱平衡、抑酸等治疗。术后早期下床活动，促进胃肠蠕动，预防肠管粘连。3～4 d 肠鸣音恢复，肛门排气后拔除胃管，4～5 d 进食流质或半流质饮食。总之，上消化道穿孔起病急、病情重，手术治疗是治疗上消化道穿孔的主要手段，效果确切，并发症少。若采用保守治疗，必须密切观察，严格把握适应证，保守治疗过程中病情一旦加重，应及时中转手术。

［1］吴在德 吴肇汉. 外科学［M］.8 版. 北京:人民卫生出版社，2013:355 -356.

［2］Shaco LR，Sharabi S，Benharroch D，et al. Matrixmetal loproteinases 2 and 9，E-caderinand β-caten in expression in endometriosis，low - grade endometrial carcinoma and non -neoplastic entopic endometrium［J］.Eur J Obstet Gynecol Re-prod Bio，2008，139 (2):226 -232.

［3］马江凌，何勇. 胃十二指肠溃疡穿孔单纯缝合修补术的临床疗效分析［J］.中国当代医药，2009，16(22):36 -37.

［4］吴秀丽 王冬滨. 超声诊断上消化道穿孔的临床价值［J］.海南医学2008 19(1):11.

［5］Kuzu MA，KaIe IT，CoI C，et aI. Obstructive jaundice promotes bacteriaI transIocation in humans［J］. Hepatogastroenterology，2006，46(28):2159 -2164.

［6］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.5 版.北京:人民卫生出版社，1994:1 100.

［7］郭书若.胃十二指肠溃疡急性穿孔的术式选择体会［J］.中国农村医学，1996，24 (1):17 -18.