补中益气汤治疗疑难病证验案三则

高伟铿，张永杰

(海南省中医院心内科心功能室，海南 海口 570203)

补中益气汤治疗疑难病证验案三则

高伟铿，张永杰

(海南省中医院心内科心功能室，海南 海口 570203)

补中益气汤；疑难病证；经验

笔者灵活运用补中益气汤加减治疗脑出血，肺部感染，二重感染，尿潴留慢性泌尿系感染，心功能不全等疑难病证取得了较好疗效，本文就其临床治疗经验和学术思想进行总结。

1 脑出血、肺部感染和二重感染

高xx，男性，71岁，2012年9月3日凌晨起床上洗手间时突然昏仆，由“120”急送海口某医院神经内科重症病区。诊断：(1)脑出血；(2)肺部感染；(3)高血压病3级。经抢救病情好转。入院后体温一直介于37.5℃～38.6℃。2012年9月23日患者开始出现下午寒战、高热(体温39℃～40.9℃)，咯黄色拉丝状痰，痰培养有真菌生长，考虑二重感染，经抗菌、抗真菌、提高机体免疫力治疗，但是仍每天下午寒战、高热。2012年10月28日由于经济原因患者家属选择自动出院。出院后未用任何的抗生素。请张永杰教授会诊。症见：午后寒战、高热、多汗、咳嗽频繁、咯黄色粘稠拉丝状痰，量多，气短，大便硬结难排，已4 d未解。PE：BP 110/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，P：98次/min，R：21次/min，神志清，形体消瘦，脸色潮红，倦卧，留置胃管鼻饲，气管切开留置管，双肺布满痰鸣音，查体不配合。舌质光红，舌面干，无苔，脉细数。治法：补益中气滋阴，化痰润肠通便。方药：黄芪30 g、白术10 g、柴胡10 g、升麻5 g、党参15 g、炙甘草10 g、当归10 g、生地30 g、麦冬20 g、法夏15 g、熟地20 g、知母15 g、枳壳15 g、玄参15 g、瓜蒌15 g、火麻仁30 g，服用10剂后患者不再出现寒战、高热症状，大便两日解一次，始硬后软，痰少。上方去火麻仁再服用半个月后患者精神好，能在床上活动，无发热现象，大便两日解一次仍是始硬后软。

笔者认为，患者因脑出血、肺部感染在神经内科重症病区住院，入院后仍一直发热，长时间应用抗菌素导致菌群失调，二重感染。患者素体虚弱，重病，大热大汗而导致气、阴液耗损过多。多汗、气短、乏力均为气虚的表现，大便硬结难排，舌质光红，舌面干，无苔，脉细数均为阴虚的表现。本病为内伤发热，证属：气阴两虚。李东垣认为：“内伤脾胃，乃伤其气；外感风寒，乃伤其形；伤其外为有余，有余者泻之；伤其内为不足，不足者补之”、“惟当以辛甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈”。在补气的基础上加用甘寒的滋阴药，达到了很好的疗效，也充分体现了张永杰教授临症变通、灵活用药的经验。当前由于抗生素的滥用造成菌群的失调、药源性发热的问题越来越严重。现代医学常规治疗是细菌感染用抗菌素、病毒感染用抗病毒的药物、真菌感染用抗真菌的药物。中医对疾病的产生却有着自己独到的见解，认为病邪作用于人体，机体的正气必然奋起抗邪，形成正邪相争，破坏人体阴阳的相对平衡，或使脏腑、经络的功能失调，或使气血津液功能紊乱，从而产生全身或局部的多种多样的病理变化[1]。但是总体离不开邪正盛衰、阴阳失调、气血津液失常、经络和脏腑功能紊乱等病机变化的一般规律。只要能在诸多的表面现象中抓住疾病的根本病机就能准确地辨证论治及选方用药，取得良好的临床疗效。

2 尿潴留和慢性泌尿系感染

蒙xx，女性，48岁，2013年5月因“反复泌尿系感染尿潴留7个月”到本院门诊就诊。患者于2012年9月因子宫肌瘤行手术治疗，手术住院期间留置导尿管，术后出现尿频、尿急、尿痛、血尿症状，尿培养有大肠杆菌生长。曾多次在海口各大医院就诊，用抗生素治疗当时症状好转，但有时每个月发作1～2次，有时2个月发作一次。患者极其痛苦，就诊前半个月症状又再次复发，尿培养有大肠埃希菌生长，氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉、头孢他啶、头孢曲松钠、氨曲南、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、呋喃妥因、复方新诺明皆耐药。在其他医院用了10+d抗菌素治疗后临床症状体征无明显改善。到本院就诊时症见：尿频、尿急、尿痛、偶见血尿，舌暗淡胖，苔白厚，脉弱。尿常规：白细胞(++)，B超提示：膀胱残余尿29 ml。治法：补中气，利水，活血化瘀。方药：黄芪120 g、白术15 g、柴胡10 g、升麻5 g、党参15 g、炙甘草10 g、当归10 g、白茅根30 g、车前草30 g、赤芍15 g、川芎15 g、桃仁10 g、益母草20 g、厚朴15 g、桂枝10 g，连服15剂，患者尿痛、尿急、血尿等症状基本消失。再服10剂后患者尿频症状明显好转。实验室检查：尿常规：白细胞(-)；B超提示：膀胱残余尿8 ml。

笔者认为，患者由于患有子宫肌瘤5年，长期大量的出血而导致气血两虚，瘀血内停，行子宫肌瘤术后使气血两虚症状日益加重。《黄帝内经》认为：“正气内存，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。故患者出现反复泌尿系感染。气虚则膀胱收缩无力，而致尿潴留，治疗上则“无形之气易生，有形之血难长”。故先用补气之药，补中益气汤有补中气、升阳举陷的作用[2]，故方中选用大剂量的黄芪加强补气之功效。长期的气虚而致瘀血内停，久而形成癥瘕。唐容川《血证论》认为：“旧血不去，则新血断然不生”，故选用活血化瘀之赤芍、川芎、桃仁、益母草。气虚则水液的输布不畅，水湿内停，故给予白茅根、车前草利尿，桂枝在此处起到温阳化气、利水的作用。

3 退行性心瓣膜病和心功能II～III级

患者王XX，女性，59岁，因“气促、气短、腹胀2个月”于2013年9月到本院门诊就诊。患者近2个月无明显诱因出现气促、气短、腹胀、纳呆症状，上二楼气促明显。曾到某人民医院就诊，心脏彩超提示：二尖瓣钙化并关闭不全，左心房增大，EF值45%，建议行手术治疗。患者自述由于是过敏体质，有多种药物过敏史不敢接受手术治疗，曾服利尿药治疗几天，服药后全身乏力，自行停药。血压(BP)115/80 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，口唇爪甲轻度紫绀，HR 118次/min，心房纤颤，二尖瓣可闻及收缩期Ⅲ/Ⅳ级吹风样杂音，双肺未闻及干湿啰音，双下肢轻度浮肿。心电图(ECG)：快速型心房纤颤。ST-T改变。6 min步行实验：301.6 m。N末端B型脑钠肽前体1 280 pg/ml。中医诊断：喘证气虚水停。治法：补中气利水湿。方药：黄芪60 g、白术15 g、党参30 g、柴胡10 g、升麻5 g、炙甘草10 g、当归10 g、陈皮5 g、茯苓60 g、猪苓15 g、桂枝10 g、泽泻15 g、大腹皮30 g，服药3剂患者症状明显好转，再服药3 d后患者双下肢已无浮肿，进食量增多，口唇爪甲无明显紫绀。实验室检查：N末端B型脑钠肽前体401 pg/ml；6 min步行实验：450 m。

笔者认为，脾胃属于中焦，中焦如沤，为后天之本。饮食通过胃的受纳腐熟、小肠的化物、大肠的传导，而化生水谷精微，这整个过程全依赖于脾主运化的生理功能。脾将水谷精微上输于肺，与肺吸入的清气结合而形成宗气，宗气聚集于胸中，贯注于心肺之脉。其主要功能是行气道以主呼吸、贯心脉以行气血。宗气具有推动心脏搏动、调节心率和心律的功能，脾气虚，宗气的生成必定会不足而导致呼吸障碍。水谷精微由脾上输到肺，再通过肺的朝百脉，主治节作用，把水谷精微中的清纯柔和的部分灌注于血脉中，形成营气，彪悍部分化为卫气。卫气充足机体抵御外邪的能力增强，心衰的发病也会减少；营气充盈机体得以濡养。清气与谷气不断地补充先天之精气的消耗，转化为元气。因此脾主一身之气，营气、卫气、宗气的生成全赖于脾的生理功能。元气的充盈也依赖于脾肾。脾主运化水湿，水液在体内的输布必须通过脾运化作用；肾虽主水，但仍依赖于脾的制约才能使水液的吸收和排泄正常。由此可见，中气的重要性。本方由补中益气汤、五苓散、大腹皮组成。补中益气汤：黄芪补中益气、升阳固表为君；人参、白术、甘草甘温益气，补益脾胃为臣；陈皮调理气机，当归补血和营为佐；升麻、柴胡协同参、芪升举清阳为使。综合全方，一则补气健脾，使后天生化有源，脾胃气虚诸证自可痊愈；二则升提中气，恢复中焦升降之功能。在慢性心力衰竭的治疗中起补中气作用。五苓散：方中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿，白术健脾燥湿，桂枝解表化气，大腹皮下气宽中行水，治疗脘腹痞胀，水肿。六药配伍，则能化气行水，解表健脾，水湿自除。

4 小语

补中益气汤虽以补脾益气为主，但其临床应用绝不仅限于脾胃虚弱之证范围。在临床辨证之际，应当辨清病机虚实及证候特点，无论病属何脏何腑，何经何脉，凡久病重病而导致气虚者，均可用之，随症加减，可获良效。

[1]孙广仁.中医基础理论[M].北京:中国中医药出版社,2007:244.

[2]李 冀.方剂学[M].北京:中国中医药出版社,2012:125.

R289.5

D

1003—6350（2015）02—0293—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0104

2014-08-01)

高伟铿。E-mail：gwk-666@163.com