肝硬化并嗜水气单胞菌感染致败血症死亡(附1例报告)

徐 艳

1 病例介绍

患者男，38 岁。因“腹胀5月余，加重伴发热4 d”于2013年7月15日入院。患者于入院前5月始出现腹胀，未予诊治。入院前4 d 患者感腹胀加重，伴发热，下腹隐痛，腹泻，每日2～3 次，色黄质稀，至当地医院抗炎治疗后症状无好转，遂转至我院。患者既往有“慢性乙型肝炎”病史12年，2010年11月确诊为乙肝后肝硬化失代偿期，食管胃底静脉曲张，脾肿大，予拉米夫定抗病毒及保肝对症治疗，至本次发病时自行停服拉米夫定3～4月。先后于2011年12月、2012年1月出现食管胃底静脉曲张破裂出血，2012年3月在上海东方肝胆医院行“经颈静脉肝内门－体分流术(TIPPS)”。后未有消化道出血史。查体:T 39.9℃，P 120 次/min，BP 120/80 mmHg。神清，肝病面容，全身皮肤及巩膜黄染，可见肝掌，未见蜘蛛痣，两肺未闻及干湿啰音，心率120 次/min，律齐。腹部膨隆，腹软，无压痛及反跳痛，肝脏肋缘下未及，脾脏肋缘下8 cm，质硬，移动性浊音(+)，肠鸣音活跃。双下肢不肿。入院诊断:乙肝后肝硬化失代偿期;肠道感染;腹水;食管胃底静脉曲张;脾肿大。入院后查血常规:WBC 1.6 ×109/L，NE%0.884，HGB 94.0 g/L，PLT 8 ×109/L。CRP 19.7 mg/L;生化:TBIL 53.8 μmol/L，DBIL 28.0 μmol/L，IBIL 25.8 μmol/L，TBA 79.9 μmol/L，TP 43.9 g/L，ALB 21.7 g/L，A/G 1.00，GLU 7.92 mmol/L ，K+3.00，Na+130.2 mmol/L。血凝:PT 26.0，INR 2.07，APTT 67.6 s，Fib 93.0，TT 24.7s，EJT 1803.00 ng/ml。HBV－DNA:9.51E + 05 IU/ml。肿瘤指标:CA724 18.59Iu/mL，余正常。

腹部B 超示:腹腔积液(平卧位下腹腔见最大深度约52 mm 的液性暗区)。心电图、胸片正常。血培养未见细菌生长。复查空腹血糖:GLU 11.91 mmol/L。HbAIc 3.9%。腹部CT 平扫+增强:(1)结节性肝硬化，脾肿大，腹水，盆腔积液。(2)门脉高压，腹壁及食管下段静脉曲张。(3)脾血管瘤。(4)TIPS 术后改变。入院后予头孢他啶、奥硝唑抗感染，拉米夫定抗病毒及保肝、输血小板等对症处理。患者自7月16日起体温恢复正常，腹胀等症状明显好转。于7月21日及7月31日复查血常规、肝功能、血凝分析等指标较前好转。7月31日血常规:WBC 1.3 ×109/L，NE 0.562，HGB 108.0 g/L，PLT 24 ×109/L。生化:TBIL 57.9 μmol/L，DBIL 29.6 μmol/L，IBIL 28.3 μmol/L，TBA 25 μmol/L，TP 50.3 g/L，ALB 27.4 g/L，GLU 6.18 mmol/L，K+3.81，Na+136.5 mmol/L。血凝:PT 19.7 s，INR 1.61，APTT 66.3 s，Fib105.0，TT 21.5 s，EJT470.00 ng/ml。患者病情平稳，继续予保肝利尿等对症处理。但于8月2日下午患者出现发热，最高达39.3℃，伴恶心呕吐胃内容物，并感四肢酸胀不适。予吲哚美辛1 粒肛塞退热及胃复安10 mg 肌注后体温逐渐恢复正常，但仍有肌肉酸痛。8月3日患者感四肢肌肉酸胀逐渐加重，并伴有双下肢肌肉僵硬，胸闷气急。当时查体:神清，精神软，肝病面容，巩膜轻度黄染，四肢皮肤略青紫，肌肉僵硬，皮肤温度正常，呼吸稍促，心肺听诊无明显异常，腹部查体同前无明显变化。足背动脉搏动正常。予急查血常规:WBC 12.9 ×109/L，NE%0.935，PLT 31 ×109/L。肾功能+电解质+心肌酶谱:AST 66 U/L，CK 548 U/L，CK-MB 110.2 U/L，HBDH 231 U/L，NA 129.9 mmol/L，K 4.82 mmol/L。血气分析:pH 7.35，PaCO218 mmHg，PaO2141 mmHg，Glu 6.9 mmol/L，Lac 11.2 mmol/L，HCO3－9.9 mmol/L，TCO210.5 mmol/L，BEecf－15.7 mmol/L，SaO299%;并予血培养。考虑并发感染、乳酸性酸中毒，予加用头孢他啶(复达欣)抗感染，碳酸氢钠纠酸及对症支持处理。患者于14 时左右病情进一步加重，胸闷气急伴紫绀明显，面罩吸氧后无明显改善，双下肢肿胀青紫加重，足背动脉搏动消失，查双下肢血管B 超及心超未见明显异常。胸腹部CT 平扫示:结节性肝硬化，脾肿大;门脉高压，腹壁及食管下段静脉曲张;TIPPS 术后改变;胃腔扩张，液体潴留;两肺无活动性病变。予加用甲强龙静滴。16 时左右患者出现神志不清，呼之不应，血压测不出，双瞳孔等大，瞳孔对光反应迟钝，复查血气分析:pH 6.81，PaCO248 mmHg，PaO297 mmHg，Glu 7.2 mmol/L，Lac ＞15 mmol/L，HCO－37.6 mmol/L，TCO29.1 mmol/L，BEecf－26.8 mmol/L，SaO287%。予气管插管，呼吸机辅助通气，多巴胺、去甲肾上腺素升压及对症处理等。17时复查血气:pH 7.11，PaCO238 mmHg，PaO2378 mmHg，Glu 2.6 mmol/L，Lac ＞15 mmol/L，HCO－312.1 mmol/L，TCO213.3 mmol/L，BEecf－17.4 mmol/L，SaO2100%。于19:20 患者死亡。后于8月6日血培养回示嗜水气单胞菌。

2 讨论

嗜水气单胞菌是一种水域性兼性厌氧菌，亦是一种条件致病菌，主要引起皮肤、软组织和肠道感染。当机体防御功能减退时，如肝硬化及肿瘤患者，肠道内嗜水气单胞菌可侵入血液或腹水内引起内源性感染，引发败血症、胆囊炎、腹膜炎等，病情发展快，死亡率高［1］。最能明确诊断的当属血液或患处渗液培养结果，甚至有的患者痰培养及大便培养中均可检测出嗜水气单胞菌的存在。该菌对第三代头孢菌素、氟哇诺酮类、阿莫西林等抗生素均敏感，对第一代头孢菌素、氨苄西林耐药。

本例患者出现发热、肌肉酸痛、下肢肿胀、足背动脉消失，血象明显升高，血气分析示乳酸性酸中毒，当时考虑可能的诊断为感染、下肢血管栓塞、拉米夫定副作用，经下肢血管彩超排除血管栓塞。拉米夫定是安全性大，不良反应小的抗HBV药物，常见的不良反应为非特异或肝病相关的症状，如发热、腹痛、腹泻、腹胀、乏力等，属于轻度或中度，可自行缓解，严重不良反应少见［2］。国外报道的不良反应有:可逆性肌病如肌痛、血肌酸激酶升高见于4.1%(28/687 例)服用拉米夫定2年者［3］，但高安全性的拉米夫定亦可引起横纹肌溶解的严重反应，甚至有死亡者［4］。本例患者已服用拉米夫定近2年余，不排除拉米夫定不良反应。但结合患者死后血培养结果为嗜水气单胞菌，患者临床表现与嗜水气单胞菌败血症症状非常符合。故考虑嗜水气单胞菌感染为其死亡原因。

感染是肝硬化失代偿期患者的首要死亡原因，该患者肝功能Child－Pugh 分级为C 级，属晚期肝硬化，晚期肝硬化患者，大部分有严重的并发症，肝脏单核巨噬细胞系统明显异常，细胞免疫及体液免疫功能普遍减退，加之肠道淤血，细菌易通过侧支循环进入体循环;同时，44%的患者有广谱抗生素应用史，40%有长期抑酸药应用史，均干扰肠道的正常菌群并降低了胃酸的防御功能，从而对多种病原特别是条件致病菌的易感性增强。本例患者嗜水气单胞菌感染致败血症后，虽及时应用敏感抗生素头孢他啶(复达欣)抗感染治疗，但在头孢他啶未发挥最大疗效前，嗜水气单胞菌致病因子外毒素已导致患者病情迅速进展以致死亡。

［1］杨守明，王民生.嗜水气单胞菌及其对人的致病性［J］.疾病控制杂志，2006，10(5)，511-514.

［2］姚光弼，崔振宇，姚集鲁，等.国产拉米夫定治疗2200 例慢性乙型肝炎的IV 临床试验［J］.中华肝脏病杂志，2003，11(2)，103-108.

［3］Liawm YE，Gane E，Leung N，et al.2-Year GLOBE trial results telbivudine is superior to lamivudine in patients with chronic hepatitis B［J］.Gastroenterology，2001，136(3):486-495.

［4］巫协宁.抗乙肝病毒核苷类似物的不良反应及其发生机制与防治［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2011，20(5):477-479，485.