巨幼细胞性贫血并发脊髓亚急性联合变性1例报告并文献复习

【文献标识码】A

【文章编号】1008-7044(2015)01-0045-02

DOI: 10．14126/j．cnki．1008－7044．2015．01．022

【作者单位】蚌埠医学院第二附属医院血液内科，安徽蚌埠233040

【作者简介】左金曼(1983－)，女，安徽颍上县人，医师，大学。

脊髓亚急性联合变性(SCD)是由于维生素B 12缺乏引起的神经系统变性疾病，其临床表现以脊髓后索和侧索损害出现深感觉缺失、感觉性共济失调及痉挛性瘫痪为主，常伴周围神经损害而出现的周围性感觉障碍。我院诊治1名维生素B 12缺乏所至巨幼细胞性贫血并发脊髓亚急性联合变性患者，现结合相关文献进行复习报告如下。

1　病历资料

患者男，52岁。系“间断乏力10余年，加重伴肢体活动障碍，反应迟钝，面色苍白半个月”入院。患者于10余年始出现间断性乏力。开始症状不重，未予重视及规范诊治，乏力呈进行性加重。入院前半月患者出现纳差、厌油及头晕，下肢无力渐有肢体活动障碍，反应迟钝，活动障碍，四肢间歇性颤抖，腹胀，不能进食，睡眠差。查体: BP: 96/70 mm Hg，T: 37．5℃。神智恍惚，精神萎靡，慢性病容，重度贫血面容，被动卧位，浅表淋巴结未触及。睑结膜苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，光反射灵敏，口唇苍白，舌乳头萎缩，舌面呈“牛肉样舌”，心、肺、无明显异常，腹平软，肝脾肋下未及，肝区叩击痛可疑阳性，移动性浊音(－)。双下肢被动屈曲、被迫伸直时疼痛，四肢间歇性颤抖，无关节肿胀，深浅感觉消失，双下肢肌力2－3级，巴士征(+ )。实验室检查:血常规: WBC1．56×10 9/L，PLT36×10 9/L，RBC1．41×10 12/L，HB55 g/L。生化提示: ALT41 U/L，AST92/L，LDH1710/L，CK187 U/L，A/G1．91，TBIL40．7 mmol/L，GLU5．54 mmol/L，K4．66 mmol/L，Na142 mmol/L，CL101 mmol/L，CO 229．7 mmol/L，H－CRP1．27 mg/ L，贫血四项示:叶酸3．66 ng/ml;维生素B 12: 70 ng/ml，外周血图片:红细胞体积明显增大，粒细胞有分叶过多可见七叶、八叶核。彩超示:慢性肝炎，胆囊炎，胆结石。头颅CT示:腔隙性脑梗死。骨髓常规:红系统增生明显活跃，以早幼红中幼红增多为主，胞形态不规则，胞体较大，核染质细密，成老浆幼核现象提示巨幼细胞性贫血。脊髓MRI示胸髓后索及侧索高信号影。考虑巨幼细胞性贫血并发脊髓亚急性联合变性，给予维生素B 120．5 mg，肌肉注射，隔日1次，叶酸片10 mg/次，口服，3次/d，10 d后血常规提示: WBC2．96×10 9/L，PLT 157 ×10 9/L，RBC 2．31×10 12/L，HB 74 g/L。双下肢疼痛明显改善。症状改善血细胞上升，提示治疗有效，巨幼细胞性贫血并发脊髓亚急性联合变性诊断成立。长期随访患者肌力改善不明显，本病神经系统损害恢复慢或不明显。

2　讨论

脊髓亚急性联合变性(SCD)是维生素B 12吸收和代谢障碍导致的神经系统变性疾病。主要累及脊髓后索侧索及周围神经，严重时大脑白质及听神经均可受累 [1]。临床表现双下肢感觉缺失、感觉共济失调、痉挛性截瘫及周围性神经病变等。本病与维生素B 12缺乏有关。维生素B 12是核蛋白合成及髓鞘形成必需的辅酶，其缺乏可引起髓鞘合成障碍导致神经病损。多在中年以上发病，多数患者出现神经症状前有、倦怠、腹泻和舌炎等，伴有血清维生素B 12降低。早期症状为双下肢乏力、发硬和手动作笨拙，足趾、手指末端持续性对称性刺痛、麻木和烧灼感等。可出现双下肢不完全性痉挛，肌张力增高。病情重和病程长的患者还可出现膀胱括约肌功能障碍和精神症状 [2]。常见精神症状如幻觉、激惹、抑郁、认知功能减退甚至痴呆。维生素B 12的缺乏是引起SCD的主要原因，所以早期诊断和及早期规范应用大剂量VitB 12是治疗的关键 [3]。

到目前为止，维生素B 12所致SCD的发病机制还不清楚，现在比较公认的观点是维生素B 12是体内两个重要甲基化酶促反应必需的辅酶。(1)维生素B 12促进同型半胱氨酸(HCY)甲基化，经甲基四氢叶酸转化成蛋氨酸和四氢叶酸，后者是所有细胞核酸合成所必需，蛋氨酸合成障碍，致S－腺苷甲硫氨酸下降，以致髓鞘脂质甲基化障碍，会使过量单链脂肪酸反常插入细胞膜脂质中，引起髓鞘损害。(2)维生素B 12促使甲基丙二酰辅酶A转变成琥珀酸辅酶A，此反应障碍导致甲基丙二酸(MMA)水平升高，后者影响正常脂肪酸合成或其本身误插入脂肪酸中，这种不正常的脂肪酸组成的髓鞘或髓鞘磷脂的甲基化障碍，则合成的髓鞘太脆弱，就会发生脱髓鞘及轴索变性，导致病变的发生。但目前认为血清维生素B 12