人工全髋关节置换术后深静脉血栓防治护理研究进展

王秀霞，刘 云

(1.蚌埠医学院护理学院，安徽 蚌埠 201530；2.昆山市第四人民医院，江苏 昆山 215331；3.南京军区总医院，江苏 南京 210000)

人工全髋关节置换术后深静脉血栓防治护理研究进展

王秀霞1，2，刘 云3

(1.蚌埠医学院护理学院，安徽 蚌埠 201530；2.昆山市第四人民医院，江苏 昆山 215331；3.南京军区总医院，江苏 南京 210000)

近年来，有关全髋关节置换术(To-talhip arthroplasty，THA)术后深静脉血栓(Deep vein thrombosis, DVT)形成的原因、机理及其预防措施的研究取得了明显的进展，本文对DVT形成后的诊断、治疗、护理和康复等措施的研究现状进行了系统综述。

全髋关节置换术；血栓；预防；护理；进展

全髋关节置换术(To-talhip arthroplasty，THA)是一种治疗股骨颈骨折、股骨头缺血性坏死、髋关节骨性关节炎等髋关节病变行之有效、较为成熟的手术方式，是髋关节疾患终末期治疗的有效方法。但由于术时患者制动、术中麻醉致使下肢肌肉完全麻痹失去收缩功能、术中静脉局部挫伤、术后活动减少、手术造成血细胞相对增多等原因，可造成术后深静脉血栓(Deep vein thrombosis，DVT)形成。杨祥雷[1]回顾某医院10年的THA患者，显示该群体患者DVT每年呈递增趋势。DVT是THA常见且较严重的并发症之一，好发于下肢、发病率高、危害极大，可导致深静脉瓣膜功能不全(Primary venous valvular insufficiency，PVI)和肺动脉栓塞(Pulmonary thromboembolism，PTE)，直接威胁患者健康甚至生命。

1 DVT发生率

THA术后DVT发生率报道各异，国外报道DVT发生率高达40%～70%，并可引起肺栓塞而导致猝死；THA术后患者行静脉造影检查，静脉血栓栓塞(VTE)在没有预防措施的患者中检出率高达93%，在这些患者中致命性肺栓塞发生率达2%。国内横断面研究后发现THA术后未预防组VTE的发生率为30.8%。据近期报道，THA术后采用血栓预防措施的患者DVT发生率为6.7%，未使用预防措施的患者为32.7%[2]。近5年来，因《中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议》和《中国骨科大手术静脉血栓栓症预防指南》应用，全国大部分三甲医院骨科实施了DVT的预防措施，但预防后DVT发生率仍在5%左右，肺栓塞的发生率变化不大。

2 THA术后发生DVT原因及形成机理

2.1 THA术后发生DVT原因 1856年Virchow提出了著名的血栓形成和进展的三个条件：血流缓慢、血管内皮细胞受损、体内局部或系统性高凝状态，且已经证实。美国《抗栓治疗及血栓预防指南》(ACCP-9)[3-6]，指出可诱发静脉血栓形成的主要原因包括肢体制动、静脉压渐升高，Mackman等[7]研究发现，动静脉受压、静脉曲张、静脉损伤、高凝状态、高龄、吸烟、肥胖等是DVT高危因素。DVT的发生率随着年龄增长而逐步增高，14岁以下儿童的DVT发生率为0.06‰，而40～54岁DVT发生率约为0.17%；杨海斌等[8]、刘军等[9]、王震等[10]研究显示，高龄、心脑血管病、女性、静脉曲张或有过静脉手术、双侧关节同时置换、长期口服激素、全身麻醉、使用骨水泥、术后功能训练与DVT形成之间有统计学意义。张晓文[11]研究显示高龄、高血压、糖尿病、手术中或手术后输血是并发DVT的危险因素；鲁宁[2]对298例THA术后的患者进行为期3个月的追踪调查得出，高血压、高血脂、PE史、DVT史、恶性肿瘤放或化疗以及手术时间与THA术后VTE的发生有相关性；李毅[12]报道，年龄段大于70岁且术前合并有糖尿病、肿瘤、肺部疾病的患者更容易发生深静脉血栓，术前应用活血药物不能显著降低深静脉血栓的发生率。

2.2 病理与病理生理 THA术后血栓的形成因素是多方面的，静脉损伤通常是关键环节。一般认为，THA后DVT是由内皮细胞损伤、血小板激活和凝血瀑布反应与抗凝、纤溶等机制共同作用的结果。由于手术创伤的刺激，全髋关节置换患者机体处于应激状态，大量内毒素进入血液循环，体内巨噬细胞和单核细胞活化，释放肿瘤坏死因子a、白细胞介素6和白细胞介素10等炎性因子，其中促炎细胞因子可引起单核细胞、巨噬细胞和血管内皮细胞表达组织因子，导致机体凝血纤溶机制失衡，促进血栓形成。

3 THA术后DVT的诊断

目前常用的DVT诊断方法包括体检、影像学、造影、生化检测等。有症状的患者大多表现为下肢的凹陷、肿胀、皮肤颜色的改变、局部的皮温升高、压痛等等，有时患者可以单纯表现为下肢运动的疲劳，这些大多是由于近端的深静脉血栓形成引起的[13]。静脉超声可在腔内探测到低回声影、静脉不可压陷及血流缓慢或淤滞为DVT的特征性表现。Krunes等[14]的研究以X线静脉造影术(Cont rast venography，CV)为诊断标准，用多普勒血管超声检查小腿比目鱼肌同静脉和腔后静脉DVT的敏感性和特异性分别为88%和95%，结合造影利维显(Levovist)检查，可使超声检查对小腿DVT的诊断敏感性提高65%[15]。ACCP-9[3-6]认为，D-二聚体(D-dimers)是血栓形成的非特异性标志，见于几乎所有血栓形成和溶解的过程，主要用于VTE的排除诊断，D-二聚体＜500 ng/ml的阴性预测值达95%；但因D-二聚体的阳性值需要与阴性值比较，所以D-二聚体检测不适于发生DVT较高危的患者。有研究表明[12]，术前卧床休息时间长，术后D-二聚体值比术前明显升高(差值大于术前50%)，对深静脉血栓的发生有较高提示意义。鲁宁[2]报道髋关节置换后及时检测、观察血清C-反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、巨噬细胞炎性蛋白-la表达水平，指标明显升高可能对判断髋关节置换术后是否会发生DVT具有一定意义。

4 THA术后DVT的防治措施

4.1 术中防治 欧阳俊[16]和王九龙[17]对采取两种不同麻醉方式的全髋关节置换术患者比较发现，全麻组的DVT发生率为26.2%，硬膜外组的发生率仅为9.5%，因此，推荐采用硬膜外作为首选麻醉方式。此外，THA手术时间＞4 h DVT的发生率明显增高，因库存血中含有大量的碎粒、碎片，因此术中输血也可诱发DVT的发生[18]；与此同时，与手术有关的因素，如缩短手术时间、术中动作轻柔、控制出血、选择合适假体、术中保持髓腔内负压等措施都能对DVT的发生起到良好的预防作用；因此，采用硬膜外麻醉、控制手术时间、尽量自体输血或者不输血，要作为术中预防的重点。

4.2 术后预防 目前临床上常用的预防措施包括药物预防、器械抗栓预防、综合预防、护理预防等。

4.2.1 药物预防 此种方法为临床上最主要的预防手段，包括化学药物和中药的预防。

4.2.1.1 化学药物 ACCP-9[3-6]对于行骨科大手术的患者推荐使用低分子量肝素、璜达肝癸钠、达比加群、阿哌沙班、利伐沙班，其中利伐沙班用于THA或全膝关节置换术，但不包括髋部骨折手术；低分子肝素作为抗凝血药物，长期以来在临床用于预防人工关节置换术后DVT，使DVT的发病率下降而无明显出血等不良反应，取得了较好的预防效果。丁洪等[19]和林娜[20]研究显示，利伐沙班不需要监测凝血指标，口服方便，且对术后DVT的预防疗效与安全性与低分子肝素相当抑或更强，因此在临床上显示出广泛的应用前景；杨帆等[21]研究证明不同剂量达比加群对膝、髋关节置换术后静脉血栓预防的疗效及安全性的分析，证明了固定剂量的达比加群220 mg优于150 mg，为人工关节置换术后的抗凝治疗提供更多的临床依据，值得推广。目前的临床研究主要集中在比较达比加群与依诺肝素、华法林在预防膝关节、髋关节置换术后静脉血栓形成的有效性和安全性，得出了较一致的结论就是达比加群与依诺肝素、华法林疗效安全性相当[22-23]。

4.2.1.2 中药防治 随着中医药药理研究的进展，临床上将具有活血化瘀的中药针剂用于预防THA术后DVT的形成，如丹参注射液、丹红注射液等。此外，活血化瘀的中药如补阳还五汤也在这方面取得了显著的临床效果。章俊[24]对422例THA患者进行分组研究表明，单纯采用中医药活血化瘀法也能对人工髋关节置换术后下肢DVT的形成起到确切的防治作用；曾胜湖[25]通过临床观察研究显示，加味补阳还五汤能明显降低行髋关节置换术患者的血浆中D-dimer水平，使得血液高凝状态明显降低，提高了静脉内的血流速度，从而起到预防术后下肢深静脉栓塞的发生；黄仕光[26]比较了单纯使用中药与单纯使用低分子肝素预防DVT发生率，二者差异无统计学意义，在已经形成DVT的患者中，在常规尿激酶+低分子肝素溶栓基础上继续服用中药，与仅使用常规尿激酶+低分子肝素溶栓而不使用中药组比较，中药助溶组总体治疗效果优于单纯西药组，治愈率(92.9%)高于单纯西药组(13.3%)，差异有统计学意义。

4.2.2 机械抗栓与综合预防 机械抗血栓措施包括弹力袜、足底静脉泵、间歇充气加压装置、负压吸引等。杨海斌等[8]对216例THA术后患者预防措施比较得出术后负压吸引可防止髋部出血肿胀，防止局部压迫血管而致血栓发生。有很多学者比较了间歇充气加压装置与逐级加压弹力袜的预防效果，得出间歇充气加压装置在预防总的DVT上优于弹力袜。国内一项研究表明，足底静脉泵目前已成为外科手术后预防DVT的重要方法，与抗凝药物联合应用已取得良好的效果[27]。张开宝等[28]对105例THA术后患者分三组，分别采用机械预防、药物预防、综合预防(药物+机械)，结果证实三组术后患者DVT总发生率分别为31.4%、20.0%、8.7%，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明采取机械和药物相结合的综合预防方法比采用单一机械预防或药物预防方法效果更为显著。

4.2.3 护理预防 主要包括健康教育、功能锻炼、饮食护理等。术前应加强高危人群健康教育，积极治疗慢性病，术前对患者进行疾病的健康教育及心理康复指导可减轻患者焦虑及抑郁，提高主动预防DVT的效果。术后进行早期主被动功能锻炼，如鼓励勤翻身、术后6 h即鼓励患者做下肢主、被动活动，深呼吸及咳嗽等动作，股四头肌等收缩锻炼，踝趾关节主动伸屈活动，2 d后在护士指导下主动活动髋关节等，通过术后早期活动可以促进下肢静脉血液回流，减轻血流瘀滞，预防DVT的发生，这与范丽娟[29]的研究报道一致。此外，术后护理操作过程中应注意血管内膜的保护，如忌行患肢静脉输液和抽血以免血管损伤，尽量选上肢静脉进行穿刺，不宜点滴大量高渗糖，造影剂少用，忌做患肢热敷[30]以免诱发DVT。饮食护理包括清淡饮食、多饮水、禁食高胆固醇食物、戒烟等。另外配合医生进行药物、机械抗栓治疗，严密观察治疗效果。

5 DVT形成后的护理

鉴于DVT形成后会对身体造成致命性危害，护理就显得尤为重要。护理措施一般包括心理护理、饮食指导、功能锻炼、药物理疗、健康教育、引进患者自护模式等。李杰[31]指出对于中老年THA术后患者，护士不仅应主动了解患者心理需求，建立良好的护患信任，并应鼓励其多饮水、吃清淡易消化食物，避免便秘，劝其戒烟，每日测量肢体周径了解肢体肿胀程度并做标记。术后患者可用温度38℃～40℃的50%硫酸镁局部湿热敷以促进静脉回流，且术后6 h就开始使用下肢静脉泵，每天两次，每次30min。此外，正确合理的健康教育在DVT防治中起着举足轻重的作用，王文阁等[32]研究得出健康教育问题就是使患者明确DVT的病因及危险因素，评估高危人群并且让高危人群认识术后DVT的风险明显增加；按照“DVT相关防护健康教育内容”进行系统的健康教育，并且根据实际情况随时修订或补充健康内容。在THA术后DVT形成的患者护理中引入Orem自护模式，有利于患者提高自理能力，增强信心，促进康复，值得推广与发展。

随着THA手术在我国的广泛开展，术后DVT发生给患者带来的痛苦将日益突出，目前对于术后DVT的预防、治疗、护理已经取得一定的进展，但对术后DVT形成的早期预防、早期诊断、早期治疗的方式进行深入研究依然刻不容缓。

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R687.4

A

1003—6350（2015）16—2410—04

2015-04-02)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.16.0869

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