鼻内镜下再次鼻中隔矫正术23例分析

王俊国，钱晓云，高 下

南京大学医学院附属鼓楼医院耳鼻咽喉－头颈外科（江苏南京210008）

鼻内镜下再次鼻中隔矫正术23例分析

王俊国，钱晓云∗，高 下

南京大学医学院附属鼓楼医院耳鼻咽喉－头颈外科（江苏南京210008）

目的探讨再次鼻中隔矫正术的效果和手术技巧。方法回顾性分析我院2007年5月至2015年5月收治的鼻中隔二次手术患者的临床资料，总结鼻内镜下再次鼻中隔矫正术的手术技巧和疗效。结果鼻内镜下采用两种手术切口对鼻中隔矫正失败的23例患者进行再次鼻中隔矫正术：对10例高位偏曲和4例前段偏曲的患者采用鼻中隔前端“U”形切口；对4例低位和5例后段偏曲患者，在偏曲部位的前方作纵向切口。23例患者均获得满意矫正，鼻中隔偏曲引起的临床症状消失或明显改善，无手术并发症。结论鼻内镜下再次鼻中隔矫正术野清晰、操作方便，可获得满意效果。

鼻内镜；鼻中隔；再次手术

鼻中隔偏曲是指鼻中隔偏离中线且引起临床症状的一种鼻内畸形［1］，是鼻科常见病、多发病。据报道人群发病率为51%，其中有症状需要治疗者为12%［2］。鼻中隔矫正术是治疗鼻中隔偏曲的根本措施，传统手术是在头灯或额镜下完成，受限于照明和视野，部分手术失败，原有的症状未能解除或者影响鼻腔其他疾病的治疗效果时，往往需要再次矫正。由于前次手术后患者鼻中隔软骨及骨质局部不规则缺损，术腔组织粘连，操作困难，再次手术难度大，极易出现鼻中隔穿孔。因此，探索一种安全有效的手术方法十分必要。我院耳鼻咽喉头颈外科采取鼻内镜下再次鼻中隔矫正术治疗患者，取得了满意的临床效果。

1 资料与方法

1.1 资料收集与分析收集2007年5月至2015年5月南京大学医学院附属鼓楼医院耳鼻咽喉头颈外科收治的再次鼻中隔矫正手术患者，共23例，其中男性16例，女性7例。年龄19～55岁，平均35岁，进行回顾性分析。

1.2 手术方法依据鼻中隔偏曲的不同部位和原有软骨及骨质的残留情况，采用以下2种方法进行手术。

1.2.1 鼻中隔前端“U”形切口 鼻中隔高位偏曲和前段偏曲患者鼻中隔软骨的最前端保留有软骨，先在鼻腔底和鼻中隔前上部分分别作“L”形切口，先将有骨质的鼻腔底面的粘－骨膜分离，再分离鼻中隔前上部的粘－软骨膜，然后将两个切口在鼻中隔软骨的边缘处联合，即连成一“U”形切口，用鼻中隔黏膜刀或者外科小圆刀仔细分离或切开粘连的鼻中隔粘软骨膜或黏骨膜（这时最容易损伤黏膜而导致黏膜穿孔，要保证一侧黏膜的完整性，必要时可损伤切口一侧黏膜，以保证另一侧黏膜的完整性，即使两侧黏膜都有破损，但位置未重叠时，就不会造成术后鼻中隔穿孔），直到满意的暴露偏曲部位，逐一加以切除。

1.2.2 鼻中隔偏曲前方纵形切口 低位偏曲和后段偏曲患者的偏曲部位隐蔽，借助于鼻内镜可以确切探明偏曲部位前方软骨或骨质处作一纵行切口，切开黏软骨膜或骨膜，分离同侧偏曲部位的黏软骨膜和黏骨膜，并暴露出残留软骨或骨质的边缘，切透或绕过该边缘，分离对侧的黏软骨膜和软骨膜，切除或分次咬除偏曲的软骨与骨质，操作过程中需尽量保持对侧黏软骨膜的完整性。

2 结果

两次手术间隔时间为0.5～9年不等。临床症状：单侧鼻塞7例，双侧鼻塞12例，合并头痛5例，反复鼻出血4例。合并慢性鼻炎17例，慢性鼻窦炎3例，慢性鼻窦炎鼻息肉2例。所有患者均接受过传统的鼻中隔黏膜下矫正术，其中1例曾接受过两次传统的鼻中隔黏膜下矫正术，3例曾行功能性鼻内镜鼻窦手术。

鼻中隔偏曲情况：高位偏曲10例，低位偏曲4例，前段偏曲4例，后段偏曲5例。合并有鼻腔粘连带7例。对高位偏曲和前段偏曲患者采用鼻中隔前端“U”形切口，对低位偏曲和后段偏曲患者采用鼻中隔偏曲前方纵形切口，均获得成功。所有患者的鼻中隔均获得满意矫正，症状消失或明显改善，随访6～12个月，无1例出现鼻中隔穿孔、塌鼻、脑脊液鼻漏、鼻腔粘连等并发症。

3 讨论

鼻中隔是鼻腔的重要解剖结构，对维持正常鼻腔鼻窦功能至关重要。研究表明，长期鼻中隔偏曲可同时伴发其他鼻部解剖变异和鼻窦病变，尤其鼻中隔高位偏曲会影响中鼻道和嗅裂的通气和换气功能，与鼻窦炎的发生高度相关［3］。鼻中隔偏曲能够影响鼻腔鼻窦的气流，同时偏曲侧突出部分容易干燥出血，鼻中隔后段和低位嵴突是难治性鼻出血的重要原因。鼻中隔偏曲还会影响和干扰鼻内炎症介质的输送，与变应性鼻炎的发病和治疗有关。严重的鼻中隔偏曲也是阻塞性呼吸暂停综合征发病的重要因素之一。由此可见鼻中隔矫正术对于治疗鼻腔鼻窦的许多疾病甚至全身疾病意义重大［4］。

传统的鼻中隔偏曲矫正手术是在额镜照明下进行的，视野暴露差，鼻中隔矫正失败时有发生，原因大体如下：（1）手术视野不佳，矫正手术不彻底。最常见的遗漏部位是高位、后段或者低位偏曲。（2）手术医生的经验不足，只做了部分矫正或者怕出现并发症，保留过多软骨或骨；担心术后鼻背塌陷，高位偏曲矫正不彻底，导致术后疗效不明显。（3）手术中出现鼻中隔黏膜损伤，害怕发生鼻中隔穿孔，而终止手术。（4）合并鼻腔鼻窦病变时，未同时处理，导致术野小，操作不便或者观察不清，造成部分偏曲部位遗漏。⑸局麻手术，因患者不能耐受或者其他因素终止手术。随着鼻内镜在耳鼻咽喉科的广泛应用，鼻内镜辅助下鼻中隔矫正和再次矫正术已日益得到推广。鼻内镜有0°、30°和70°等多种角度，可以满意鼻腔各个部位的照明，几乎没有盲区，手术操作可以在直视下进行，术野清晰，只要操作仔细，就能减少和避免手术并发症［5］。

再次鼻中隔矫正较常规手术更困难，主要是因为经过第一次鼻中隔矫正术后鼻中隔软骨与鼻质缺损，黏膜相互黏连、瘢痕形成，难以分离，引起鼻中隔穿孔的危险性增大。应用鼻内镜及其显像系统再次行鼻中隔矫正术，能够将图像放大，结合术前CT检查，探及残留软骨或骨壁，切口直接选在软骨或骨部偏曲的前缘稍后处，然后沿着软骨或骨壁分离，由易到难，对于纤维黏连严重的病变部位，尽可能保留切口对侧黏膜的完整性。鼻内镜照明下操作层次清楚，操作准确，易彻底矫治位置较深、较高位的偏曲软骨、筛骨垂直板或梨骨骨嵴，且只切除偏曲部位即可，不必切除筛骨垂直板或梨骨的大部［6］。以往对于鼻中隔前端低位偏曲的青少年患者采用唇龈沟横行切口，鼻底黏膜掀翻的方法予以矫正，手术创伤大，操作复杂，我们采用鼻内镜在偏曲部位的局部切开黏膜，仔细分离，可以将黏膜分离至与鼻底相平，与采用唇龈沟切口效果相当，但手术创伤大大减轻［7］。

结合本组病例，在进行再次鼻中隔矫正术中应注意：（1）术前仔细阅读鼻窦CT、鼻内镜检查，全面了解鼻腔、鼻窦情况，尤其注意鼻中隔软骨、骨质缺损情况及鼻中隔偏曲和鼻腔黏连的部位和成因，做好手术预案。（2）术中在鼻内镜下仔细探查，正确定位残留鼻中隔软骨和骨质，选择合适的手术切口。（3）术中仔细操作，尽可能保持切口对侧鼻中隔黏膜完整，不要分离未偏曲部位粘连的鼻中隔黏膜，避免发生两侧鼻中隔黏膜的对穿，如果对穿，可以在鼻内镜下缝合穿孔张力较小的一侧，将保留的鼻中隔软骨取出适当大小放置于对穿黏膜之间作为支架，还可以切取适当大小的下鼻甲游离黏膜置于鼻中隔黏膜穿孔部位，四周与鼻中隔穿孔黏膜游离缘紧密相连，能有效防止鼻中隔穿孔的发生。（4）偏曲侧鼻窦病变和鼻腔粘连手术需在偏曲矫正后进行，不可强行分离两侧相互粘连的黏膜，切开鼻甲与中隔粘连带要适当偏向鼻甲一侧以免发生鼻中隔穿孔。⑸术中尽可能保留原有未偏曲的鼻中隔软骨和骨质，避免发生鞍鼻或鼻尖塌陷。⑹鼻腔填塞和取填塞物仔细操作，避免手术切口黏膜移位。本组所有病例均在鼻内镜辅助下进行手术矫正，手术效果理想，未出现手术并发症。

综上，鼻内镜具有良好的视野，结合直视下仔细操作，可以避免再次鼻中隔矫正术鼻中隔穿孔等并发症。鼻内镜辅助下进行鼻中隔矫正能提高鼻中隔矫正的手术效果，减少再次鼻中隔矫正［8－9］。鼻内镜下再次鼻中隔矫正术野清晰、操作方便，可获得满意效果，值得推广。

［1］ 韩德民.鼻内窥镜外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：140.

［2］ 李咸龙，温湘玲.鼻中隔偏曲治疗的沿革和现状［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2004，18（11）：701－704.

［3］ Orlandi RR.A systematic analysis of septal deviation asso⁃ciated with rhinosinusitis［J］.Laryngoscope，2010，120（8）：1687－1695.

［4］ Sachse F，StollW.Nasal surgery in patients with systemic disorders［J］.Laryngorhinootologie，2010，89：S103－S115.

［5］ Sautter NB，Smith TL.Endoscopic septoplasty［J］.Otolar⁃yngol Clin North Am，2009，42（2）：253－260.

［6］ Wang T，Han D，Zhang L，et al.A modified septoplasty with three high tension lines resection［J］.Acta Otolaryn⁃gol，2010，130（5）：593－599.

［7］ 肖红俊，孔维佳，汪广平，等.再次鼻中隔矫正术［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41（3）：184－186.

［8］ 李良波.鼻内镜下鼻中隔矫正术326例［J］.湖北民族学院学报：医学版，2007，24（4）：39－41.

［9］ 刘杰.鼻内镜鼻中隔矫正术258例临床分析［J］.湖北民族学院学报：医学版，2011，28（2）：68－69.

An Analysis of 23 Cases of Revision of Submucous Resection of Nasal Septum

WANG Junguo，QIAN Xiaoyun∗，GAO Xia
（Department ofOtolaryngology－Head and Neck Surgery，Nanjing Drum Tower Hospital Affiliated to Nanjing University Medical School，Nanjing 210008，China）

ObjectiveTo explore the clinical significance and surgical technique for revisionary subm ucous resection of nasal septum．MethodsThe clinical data of patients w ho taken revision⁃ary nasal septum reconstruction surgery w as collected from a retrospective analysis，in order to summ arize the clinical significance and surgical technique．ResultsOne of the tw o incisions w as chosen for the 23 unsuccessfulseptoplasty patients：for 10 cases w ith superior，4 cases w ith in⁃ferior deviation，a“U”shaped incision at the left side of anterior edge of septum cartilage w as used w hile for 4 cases w ith inferior，5 cases w ith posterior deviation，the site of the incision w as located just anterior to the deviation，w ith the aid of nasalendoscope．Revision nasalseptop lasty w as successful in allcases．The sym ptom s resulting from septaldeviation disappeared or signifi⁃cantly relieved w ithout any com plications．ConclusionW ith the aid of nasal endoscope，revision nasal septoplasty could acquire pear clear vision and satisfied effect．

nasal endoscope；nasal septum；revision surgery

R765

A

1008－8164（2015）04－0008－03

2015－07－18责任编辑：牟冬生

国家自然科学基金项目（30973302，81371090）；中央高校基础研究基金项目（20620140692）；南京市卫生局青年启动项目（QYK11162）。

王俊国（1980－），男，江苏扬州人，硕士，主治医生，研究方向：鼻科学基础与临床；∗

钱晓云（1975－），女，硕士，副主任医师，研究方向：耳科及听力学研究。