经内镜黏膜剥离术治疗胃黏膜隆起性病变的护理

姜伟 南寿山

(天津市第五中心医院消化科，天津 300450)



经内镜黏膜剥离术治疗胃黏膜隆起性病变的护理

姜伟 南寿山

(天津市第五中心医院消化科，天津 300450)

目的 探讨内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)治疗胃黏膜隆起性病变的护理方法。方法 对 2012年3月-2015年2月诊断为胃黏膜隆起性病变的136例患者行ESD治疗，根据术前、术中、术后护理及出院指导，对围手术期护理的经验进行总结。 结果 136例胃隆起性病变均1次手术成功切除；所有患者均有不同程度的腹痛，122例(89.7%)于24 h内缓解，14例(10.3%)1周内消失；12例(8.8%)患者出现迟发性出血，5例(3.7%)发生胃穿孔，经相应的治疗后均康复出院，平均住院日9 d。结论 对ESD手术的患者给予围手术期的优质护理，可保证手术顺利进行，降低并发症的发生率，促进患者心理及生理的康复，提高ESD临床治疗效果。

内镜下黏膜剥离术； 胃黏膜隆起性病变； 围手术期护理

Endoscopic submucosal dissection; Gastric elevated lesions; Perioperative care

随着消化内镜技术的提高，早期胃癌及癌前病变的检出率较前增加。内镜下黏膜剥离术(ESD)作为一种微创手术,以其在胃早期癌、胃癌前病变、胃黏膜下肿瘤等病变方面的治疗效果优于传统外科手术，现已被广泛应用于临床[1]。由于ESD手术范围较大，术中、术后出血、穿孔等并发症的发生率较高，因此，对操作者的技术水平及护理团队合作水平要求较高。术中及术后的正确护理，对ESD的顺利完成和及时发现、处理并发症具有重要意义。本文总结了我院2012年3月-2015年2月行ESD手术的胃隆起性病变136例，现就护理要点和经验进行分析总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院2013年3月-2015年2月行ESD手术的136例胃隆起性病变患者，其中男性92例，女性44例，年龄44～76 岁，平均52岁。其中Ⅰ型24例，Ⅱa+Ⅱb型82例，Ⅱc型30例。胃窦85例，胃角12例，胃体31例，贲门区8例。所有病例经胃镜、超声内镜、CT及B型超声排除区域淋巴结及远处转移。经患者知情同意并签署知情同意书后行ESD 治疗。

1.2 仪器与材料 NBI加放大功能内镜(GIF-HQ290G，Olympus)，ERBE-ICC200高频电系统，氩气刀系统，治疗专用附件(IT-Knife、Hook-Knife、Flex-Knife、Triangle Tip -Knife、高频治疗钳、圈套器、注射针、透明帽、钛夹等)。药品：生理盐水、甘油果糖、亚甲蓝溶液、肾上腺素溶液、去甲肾上腺素注射液等。

1.3 手术方法 患者术前禁食水8 h。于手术室常规全身麻醉。胃镜前端戴透明帽，进镜检查，通过NBI加放大功能确定病变范围，用针式切开刀在距离病变边缘0.3～0.5 cm 处行点状环绕标记，以甘油果糖加亚甲蓝液行黏膜下注射，使病变组织充分抬起。在距离标记点外约0.5 cm 处用钩刀环行切开黏膜至黏膜下层，用IT 刀逐渐将黏膜剥离，遇出血点，使用高频治疗钳电凝止血或氩气刀止血；最后部分用圈套器圈套电凝电切。病变黏膜回收、展平、固定于泡沫板，标注标本方向，交病理科。术后第1个月、3个月、6个月、12个月各随访1次，此后每6个月随访1次，记录病变有无残留及复发。

1.4 结果 136例胃隆起性病变均1次手术成功切除，其中完整切除131 例(96.3%)，分块完整切除5例次(3.7%)。手术耗时28～172 min，平均耗时54 min。所有患者均有不同程度的腹痛，多能耐受，122例(89.7%)于24 h内缓解，14例(10.3%)一周内消失。12例(8.8%)患者出现程度不等的迟发性出血，通过胃镜下钛夹、高频电凝及氩粒子凝固等止血成功。术中5例(3.7%)发生胃穿孔，给予腹腔穿刺排气减压，胃镜下钛夹封闭创口，术后禁食水、胃肠减压、抗感染、补液、抑酸等治疗，7～10 d后恢复。手术后标本病理诊断早期胃癌69例(50.7%)，肠化伴重度不典型增生55例(40.4%)，胃间质瘤8例(5.9%)，异位胰腺4例(2.9%)。136例患者均康复出院，住院日7～14 d，平均9 d。随访时间12～36个月，其中88例(64.7%)患者在术后36个月内无复发，32例(23.5%)因胃其他部位重度不典型增生再次行ESD，2例(1.5%)早癌患者复发，14例(10.3%)因其他系统疾病不能行胃镜复查而失访。

2 护理

2.1 术前护理 (1)术前准备及评估：协助患者完善术前检查，明确ESD 手术指征。辅助检查除胃镜及病理检查外，还包括血常规、血型、交叉配血，血生化全项、凝血功能、传染病检验、心电图、X 线胸片、腹部超声等，明确患者有无手术禁忌证。合并肝炎等传染性疾病的患者，在接受完ESD手术后，必须对所用器械和附件进行彻底消毒灭菌处理。术前对患者进行全面评估，预计手术时间超过3 h者，常规留置导尿管。在右手或右脚建立静脉输液通道，核查患者术前签署知情同意书。(2)心理护理：主管护士必须根据患者的心理状况、知识水平和承受能力，采用通俗易懂的语言向患者及家属做好解释工作。说明ESD手术的过程，介绍手术医生的资历、技术水平和采用的先进设备，增加患者的安全感，树立信心，以便更好地配合手术治疗。

2.2 术中护理 协助病人采取手术体位，取下活动性义齿，放置牙垫。身体受压部位放置软垫预防压疮。气管插管全身麻醉，术中复合麻醉机给氧气及心电监护。调整吸引器压力、电切功率，测试胃镜、透明帽位置、圈套器、电刀等待用。配制去甲肾上腺素冰盐水喷洒液(20 mg 去甲肾上腺素加入250 mL的0.9%氯化钠注射液)，对有高血压、冠心病的患者，在使用前提醒术者和麻醉医生。术中根据手术者的要求随时调整病人体位，迅速而准确地传递手术器械。密切观察患者血氧饱和度和生命体征，如出现面色苍白、出冷汗、腹胀、血压、心率不稳定的情况，立即提醒麻醉师及术者。

2.3 术后护理 术后密切观察患者血压、脉搏、呼吸、意识等生命体征的变化，观察有无呕血、黑便、腹痛、腹胀等情况，以便及时发现术后延迟性出血、穿孔等并发症。遵医嘱给予抑酸、保护胃黏膜、止血、抗感染、补液等治疗。术后禁食48～72 h，避免食物与创面摩擦，间接减少胃酸对创面的侵害。术后24～48 h 是迟发性出血、穿孔的高发时间。创面大且并发迟发性出血者，延长禁食时间。对合并高血压或糖尿病患者注意监测血糖。进食由流质逐渐过渡到半流质饮食，开始以富含蛋白的少渣食物为主，术后肠道功能恢复慢的患者，可给予胃肠动力药物或缓泻剂，防止腹压过高。

2.4 出院指导 对于ESD术后的患者必须按时随访，所以出院前应进行健康教育和指导。术后两周内进食半流质、易消化饮食，忌烟酒及刺激性食物，少量多餐，细嚼慢咽。如出现持续性腹痛、呕血、黑便等症状需及时就诊。出院后在1、3、6、12 个月时进行内镜随访和组织活检。

3 讨论

ESD是在经内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)基础上发展起来的治疗消化道隆起型病变的新方法。与传统外科手术相比，ESD 具有创伤小、痛苦少、术后恢复快等诸多优点，尤其是能够在切除病变的同时，完整保留胃肠道机能，使更多的早期癌病变患者提高了生命质量。通过本组病例的护理体会到：(1)了解ESD大致手术原理及过程，掌握手术所需的各种器械和特点。(2)术前与患者沟通，进行心理安抚，可减轻患者的紧张、焦虑情绪，使患者积极配合治疗，是手术顺利进行的前提保证。(3)对可能出现的并发症应做好充分的思想准备，并备好急救物品。(4)术中保持呼吸道及静脉通路通畅，严密观察标准监测指数：如心电图、氧饱和度、血压、脉搏等变化。(5)迟发性出血多发生在术后2 h～10 d[2]，密切监测患者血压、心率、血红蛋白、有无呕血及便血，及早发现，及时通知医生处理。(6)若出现病情变化及时采取有效措施，做好并发症的护理，是提高手术成功率和治疗效果的重要保证[3]。

[1] Isomoto H，Ohnita K，Yamaguchi N，et al.Clinical outcomes ofendoscopic submucosal dissection in elderly patients with early gastric Cancer[J].Eur J Gastroenterol Hepatol，2010，22(3)：311-317.

[2] 丁小云，谢双林，金晓辉，等.内镜黏膜下剥离术治疗早期消化道肿瘤病变[J].中国内镜杂志，2013,19(9):945-948.

[3] 冯倩，戈之铮.内镜黏膜下剥离术在早期胃癌治疗中的应用进展[J].世界华人消化杂志，2011，19(19)：2031-2035.

天津市滨海新区卫生局科研项目资助(编号：2013BWKY031)

姜伟(1971-)，女，本科，主管护师，护士长，从事临床护理及管理工作

R473.6

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1002-6975(2015)21-1976-02

2015-06-29)