健康教育对房颤射频消融患者抗凝治疗依从性的影响及其分析*

徐 菁，刘晓芯，许 艳，罗 煜，金凤霞(上海交通大学附属胸科医院，上海 200030)



·临床探讨·

健康教育对房颤射频消融患者抗凝治疗依从性的影响及其分析*

徐 菁，刘晓芯△，许 艳，罗 煜，金凤霞
(上海交通大学附属胸科医院，上海 200030)

目的 探讨健康教育对房颤射频消融患者应用华法林抗凝治疗依从性的影响。方法 选取150例服用华法林拟行射频消融的心房颤动患者为研究对象，按照随机数字法分为观察组与对照组，各75例，对照组给予常规用药指导，观察组给予健康教育，指导后使用华法林抗凝依从性问卷、华法林抗凝知识问卷，对两组患者在入院第1天、出院前1 d和出院后3个月健康教育对服用华法林抗凝治疗依从性的影响进行调查。结果 观察组患者在接受健康教育后，出院前1 d及出院后3个月华法林抗凝治疗依从性及知晓率评分均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)。结论 健康教育有助于提高房颤射频消融患者服用华法林抗凝治疗的依从性。

心房颤动； 华法林； 健康教育

心房颤动(简称房颤)临床上较多见。房颤抗凝及危险因素(ATRIA)研究表明房颤的发生率为0.4%～1.0%[1]，我国房颤的发生率为0.8%[2]。Framingham研究发现，房颤患者的病死率比非房颤患者高约2倍，房颤是脑卒中最严重的独立危险因子[3]；国内研究显示，20%的脑卒中事件均与房颤有关[4]。华法林具有抑制维生素K依赖凝血因子的代谢合成并发挥抗凝作用[5]，有研究显示华法林可以将非瓣膜性房颤患者的血栓栓塞危险性降低61%[6]。目前华法林抗凝标准为国际标准化率(INR)，INR控制在2.0～3.0可减少出血的危险性[7]，加强华法林抗凝和监测是房颤抗栓塞治疗最有效的方法。本研究观察健康宣教方式对行射频消融治疗的房颤患者服用华法林抗凝治疗的依从性及知晓率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取上海交通大学附属胸科医院心内科2013年3～12月住院拟行射频消融术的房颤患者150例为研究对象。纳入标准：(1)经心电图、Holter 确诊为房颤；(2)符合2006年美国心脏病学会、美国心脏协会和欧洲心脏病学会(ACC/AHA/ ESC)房颤抗凝指南中华法林抗凝治疗指征，服用华法林抗凝治疗不低于1个月；(3)签订知情同意书。排除标准：(1)有心脏瓣膜病病史；(2)甲状腺功能亢进患者；(3)患有精神疾病者。150例房颤患者按照随机数字法分为两组，各75例，两组患者一般资料匹配，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 对照组患者常规给予华法林抗凝治疗指导，观察组给予全面的健康教育，具体措施如下。(1)发放健康教育手册：向患者介绍房颤的疾病知识，华法林口服抗凝治疗的目的及必要性。(2)个案举例教育：把个别患者因不遵医嘱自行停服或少服抗凝药物而引发脑栓塞的病例进行介绍，以座谈会的形式让房颤患者之间相互交流、介绍经验及注意事项。(3)发放告知书：由专门护士负责发放服用华法林注意事项告知书，教患者自我保护及避免出血的方法，服药期间的注意事项，包括出血倾向的观察及护理、用药指导等。使用服药告知回执，患者及家属了解确认并签名。(4)服药提醒：在住院时期，每天20：00护士提醒服用华法林，并进行华法林抗凝剂量及INR值登记。(5)建立随访制度：术后1个月、3个月、半年等，可在门诊进行复查。电话随访房颤患者服用华法林期间抗凝效果。(6)服用华法林抗凝治疗健康教育内容。①心理护理：告知房颤患者监测INR的重要性，从而达到良好的抗凝效果，还应告知患者华法林抗凝的目的、房颤的危害及并发症栓塞性脑卒中等，介绍成功病例鼓励患者，让家属一起参与患者的治疗，良好的家庭支持系统能够让房颤患者较好地配合治疗，保证各项治疗护理措施到位[8-9]。通过心理疏导提高房颤患者服用华法林及INR监测的依从性。②服药指导：告知房颤患者华法林抗凝治疗的重要性，告知华法林的服药方法应定时每晚20：00口服，尽量不要遗忘，可自备小本子每日进行记录并作为提醒，如有遗忘可在当天补服，按医嘱华法林剂量根据INR值进行调整，不可擅自改变华法林的剂量或停药。向房颤患者解释INR是预防出血及衡量抗凝效果的重要指标，所以要定期抽血监测INR。有些药物会影响华法林的抗凝效果[10]，例如甲硝唑、阿司匹林、西咪替丁、磺胺类、胺碘酮等药物会提高华法林抗凝效果。而维生素K1、巴比妥、氨体舒通、利福平等可削弱其抗凝作用。医护人员应告知患者抗凝治疗期间尽量不服用其他药物，如需同时服用其他药物应及时向医生进行咨询，适当增加抽血次数监测INR，根据INR值调整华法林剂量[11]。③出血并发症的观察与预防：医护人员告知患者服用华法林期间，掌握预防出血和自我保护方法，如使用比较柔软的牙刷，避免剔牙、挖鼻；防止碰撞引起外伤增加出血风险；饮食易消化，避免过硬和刺激性强的食物；衣服宜柔软、宽松、舒适；观察有无牙龈出血、皮肤淤斑或出血点、鼻衄、神经系统症状(如肢体偏瘫、嗜睡)、消化道出血等，如有出血症状及时就医。减少创伤性操作如静脉穿刺拔针后，需要按压穿刺点5～10 min，预防出血[12]。④饮食平衡：华法林在体内有对抗维生素K的作用，可以抑制维生素K参与的凝血因子在肝脏的合成，华法林抗凝的疗效受到食物中维生素K的摄入和吸收的波动的影响[13]，患者对富含维生素K的食物，如菠菜、花菜、鲜豌豆、猪肝、瘦肉、水果等，不宜长期单调食用某种含维生素K多的绿色蔬菜，饮食均衡，避免暴饮暴食或过度节食。避免酗酒并控制酒量，大量饮酒可降低华法林的抗凝效果，使出血并发症的发生概率增加[14]。

1.3 观察指标 以入院第1天、出院前1 d、出院3个月为观察点，对两组患者进行华法林抗凝依从性和华法林抗凝知晓度调查。参阅文献[13-15]，采用其设计的房颤患者华法林抗凝依从性问卷和抗凝知识问卷，该问卷测得内容效度指数(CVI)值分别为0.80和0.91。内容包括饮食因素、房颤危害、定期监测INR及影响华法林抗凝的药物等11个条目，均为单选题，每答对1题计1分，满分为11分，得分越高说明知识掌握越好。依从性问卷的内容包括：生活方式依从性、服药依从性、INR监测依从性等8个条目，采用4级评分法，1～4分依次表示根本做不到、偶尔能做到、基本能做到、完全做不到，总分为8～32分，分数越高，表明依从性越好。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0软件分析，采用t检验，比较健康教育在3个时间段房颤射频消融患者服用华法林抗凝治疗依从性与抗凝知识知掌握情况,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者华法林抗凝治疗依从性比较 入院第1天两组患者华法林抗凝依从性评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，出院前1 d及出院后3个月观察组患者华法林抗凝依从性评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 两组患者华法林抗凝知识知晓度比较 入院第1天两组患者华法林抗凝知识知晓度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，出院前1 d及出院后3个月观察组患者华法林抗凝知识知晓度评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 房颤患者华法林抗凝治疗依从性各时间段各条目平均分(n=75，分)

续表2 房颤患者华法林抗凝治疗依从性各时间段各条目平均分(n=75，分)

注：与同组内入院第1天比较，aP<0.05，bP<0.01；与对照组出院前1 d比较，cP<0.05；与对照组出院后3个月比较，dP<0.05。

表3 房颤患者华法林抗凝知识知晓度各时间段各条目平均得分(n=75,分)

注：与同组内入院第1天比较，aP<0.05，bP<0.01；与对照组出院前1 d比较，cP<0.05；与对照组出院后3个月比较，dP<0.05。

2.3 两组患者华法林抗凝治疗依从性和知晓度得分平均值 出院前1 d及出院后3个月，观察组患者华法林抗凝治疗依从性和知晓度得分总平均值优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 华法林抗凝治疗依从性和知晓度得分平均值

注：与同组内入院第1天比较，aP<0.05，bP<0.01；与对照组出院前1 d比较，cP<0.05；与对照组出院后3个月比较，dP<0.05。

3 讨 论

3.1 健康教育对房颤患者华法林抗凝治疗的依从性的影响 有许多因素会影响到华法林抗凝治疗效果，如患者饮食、药物因素，不良反应，服药依从性，定期监测INR等。比较经不同健康教育后两组患者在3个时间段的依从性问卷调查，入院第1天发放依从性问卷显示两组患者在不同时服用其他药物和每天摄入稳定量的维生素K食物这两方面的平均得分最低，均低于3分，定期监测INR平均得分3.113 3分。接受健康教育后出院前1 d以及出院后3个月的电话随访进行患者华法林抗凝依从性问卷调查，观察组患者的依从性各条目的平均分较入院时有所提高，定期监测INR出院前1 d平均分为3.973 3分，出院3个月后平均分为3.773 3分。每天不同服其他药物和需摄入稳定量的维生素K食物这两方面的平均得分都高于3分，且所得评分均优于对照组。

3.2 健康教育有助于提高房颤患者华法林抗凝知识的知晓度 房颤患者入院第1天发放华法林抗凝知识问卷，两组患者抗凝知识的知晓度各项得分差异无统计学意义(P>0.05)。通过健康教育后出院前1 d及出院后3个月，观察组各项知晓率平均分均得到提高，明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，这主要是由于通过健康教育帮助患者了解疾病治疗、抗凝目的、遵医服药重要性。同时观察组结果显示，健康教育前患者对监测INR的意义知晓率平均分0.307分(最低分)，通过健康教育后出院前1 d知晓率平均分提高到0.993分。医生根据INR比值，而增减华法林用量，告知患者定期抽血监测INR对华法林剂量调整十分重要，使患者能配合治疗。

3.3 健康教育有助于减少华法林的不良反应并提高应用安全性 华法林抗凝治疗的并发症就是出血，用药期间教患者学会预防出血和自我保护方法，由于第一次使用华法林的患者依从性和知晓度低较为普遍，所以患者使用华法林的安全性存在一定的隐患。医护人员在实施健康教育过程中帮助患者树立信心并维持良好的遵医行为。本次研究中，出院前1 d以及出院后3个月对患者的健康教育及电话随访，提高了患者华法林抗凝治疗的依从性以及对抗凝知识的了解，及时发现存在的问题，帮助患者达到较好的抗凝治疗效果，减少华法林抗凝治疗的不良反应，提高使用的安全性。

综上所述，健康教育可提高房颤患者及家属了解华法林抗凝治疗相关知识的知晓率，对减少应用华法林引起的不良事件以及房颤射频消融术后并发症的发生具有重要的临床意义。

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上海市胸科医院科技发展基金项目(YZ13-H08)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.21.046

A

1672-9455(2015)21-3245-04

2015-03-21

2015-08-20)

△通讯作者，E-mail:xujin723@sina.com。