中国医疗体制改革难题及原因分析——从市场失灵和政府失灵角度

摘要:在现行的中国医疗体制改革之前，中国已经经历了一次失败，这次失败的原因以及新医改仍须解决的难题是本文研究的焦点，通过使用政治经济学方法和财政学观点，从市场失灵和政府失灵角度我们可以窥探进中国医疗体制改革的真正现状，了解医改进程，分析现状成因，从而考虑政府在政策选择时所面临的市场失灵和政府失灵两难之间的权衡取舍和依靠或应该依靠的制度安排的重要性，分析政府的角色和作为，讨论政府和市场的关系，最终为新医改积极稳妥的推进提供建议。

早在医改进程刚刚出现问题时，经济学界对此就开始进行了研究分析，多数经济学家立足于市场或者政府，亦或是双方的角度来探索这个问题，得出了相应结论。

在市场经济体制下，有些方面须政府出面调控，但政府作用失当会造成失灵的风险。市场失灵和政府失灵在医疗市场中同时存在着，要解决医改的难题就必然要从市场和政府的关系着手，正确处理好市场与政府这两个角色的关系，才有助于提高整个社会的福利水平。

一、医疗市场可能的市场失灵和政府作为

不可否认，我国卫生事业经过几十年的发展，各方面都有了很大的提高和改善，但是，踌躇前行的医改却始终没有真正意义上的突破，看病难、看病贵的问题一直想解决却难以解决。第一次医改的时候还没有特别突出看病贵的问题，只是医改进行到后来经济改革深入，贫富差距拉大，政府无力也没有考虑去解决“以药养医”带来的的问题，导致医院的趋利行为日益凸显，就又导致了新的“看病难”和“看病贵”。到底是什么阻碍了医改前进的步伐呢？

从市场失灵的角度来看，我们可以如下分析：

首先，从外部性的角度来说，医疗改革具有很明显的正的消费外部性。在市场中，正外部性往往导致提供不足。如果外部性的规模越大，社会与个人的成本或者效益的差距越大，这样的情况导致的直接后果就是社会边际收益与私人边际收益、社会边际成本与私人边际成本的不一致，价格机制就会扭曲，无法传递正常的价格信号，从而导致市场失灵的发生。另外公共物品作为外部性的一个特例，指的是在消费上具有非竞争性和非排他性的物品。在医改中，公共物品主要包括：卫生监督执法和重大疾病控制和预防。对于公共物品，市场机制无法对其供给和消费产生影响，是市场完全失灵的领域，其产权特征必然会导致外部性。也就是说，医疗服务的提供不是免费的，医生也需要养家糊口，由于存在着正外部性，为了生存，医院必然会减少基本医疗服务的提供，自然的结果就是供给减少，市场萎缩，消费者需求不能满足。

其次，医疗市场存在着信息不对称的现象。医疗服务不同于普通商品，医生和患者之间具有信息的不平衡情况。医生这一行业是具有高度专业性的行业，患者治病，只能听从医生的专业判断。于是，自然而然的就形成了垄断。按照“仁慈”假设，医生会站在病人的角度考虑，为其选择最经济有效的治疗方式，但是在市场经济条件下，经济人都是自利的，你无法禁止别人实现自身利益的最大化，可想而知医生通过多开处方，提高价格来增加自己的收入，这些无疑会导致患者医疗费用急剧上升。因此，患者自身知识的不足以及医生专业知识导致的垄断使得患者最终选择了最贵最多的医疗服务，这种条件下市场调节的作用被降到最低，患者看病贵的问题只会愈加严重。

最后，从收入不平等的角度来看，随着经济改革的不断深入，一部分人富裕了，相对有一部分人也更穷了。具体在医疗市场中，一部分人比较富裕，即使给医生所谓的红包他也能够看得起病，但是对另一部分人来说确实无能为力。这一部分人在看病贵的群体中占有很大的比例。它凸显了疾病与贫困的双向关系，即由于医疗费用高，疾病使得贫困人群的生活水平受影响而继续降低；贫困人群享受不到医疗，患病几率上升。可见这是一个恶性循环，也是市场失灵的一种表现。

面对外部性、信息不对称和收入不平等的市场失灵现象，政府选择采取一系列的措施，用来纠正市场失灵。

第一，增加财政投入和补贴。有关数据显示新医改后政府加大对医疗市场的投入和补贴：2009年-2011年全国财政投向医疗卫生体制改革的资金已经达到了11342亿元，远超出此前8500亿元的预计。在投入方向上，给新农合提标、给城市居民医保提标共计花费2300亿元，占中央财政整个医疗卫生支出的50%以上；支持基层医疗卫生机构软硬件建设，支持实施基本药物制度、取消药品加成上三年投入将超过1100亿元，占24%；在公共卫生方面投入900亿元，占比20%。并且医疗卫生投入占整个财政支出的比重已经从2008年的4.57%提高到2011年的5.35%；占中央财政支出的比重则从2008年2.28%提高到了2011年的3.18%。

第二，实行价格管制的一系列相关政策。其中包括：政府定价、药品差价率管制（顺价加价15%）和禁止二次议价等。

二、现实中政府干预的效果

政府以纠正市场失灵为目标，实施了一系列相关政策。在实际中，干预的效果如何呢？

对于政策一来说，首先其正面效果是可观的，新医改后，国家财政对医疗卫生累计投入达22427亿元，占财政支出5.7%，其中，中央财政对医疗卫生累计投入6555亿元，医保投入近3000亿，基本公共卫生服务的均等化体系建设、基层医疗卫生服务体系建设各1300亿，基本药物制度建设120亿、公立医院改革800亿。数据显示，财政投入和补贴是有目的有方向的，在一定程度上缓解了医疗服务供给不足的问题。但是仍然存在投入不足，使得医院收入主要靠自己创收，主要表现在：卖贵药，多卖药，甚至收取医药公司的提成。过度检查。检查费用很高，本不应该做的检查全做，获得收入。高端器材的使用。比如安装心脏支架，本来可以安一个，医生要安两个甚至三个。这就是所谓的以药养医。

对于政策二来说，价格管制在一定程度上降低了药价，但是在这个过程中又出现了收取高额回扣和权力寻租。在顺价加价15%的政策下，医生收受药品回扣不会影响医院的加价收益，医生在回扣刺激下多开药、开贵药让公立医院药品销售量价齐增，量价齐增让医院的加价收益也会猛增，因此医院没有积极性、也不可能管理医生收受药品回扣行为，反而将药品回扣作为对医生的激励，默许甚而包庇纵容。例如，2010年湘雅医院芦笋片出厂价15.5元到零售价213元，中间利润高达1300%，回扣达80元；再如2011年北京公立医院克林霉素磷酸酯从出厂价0.6元到零售价12.65元，中间利润2000%，回扣4.4元；另外，寻租现象也很严重，例如，郑筱萸在1997年中至2006年年底担任国家药监局局长等职务期间，审批八家药厂的药品和医疗器械过程中，直接或者透过妻子和儿子，受贿649万多元人民币。再如，2013年7月公安部通报，葛兰素史克中国为达到打开药品销售渠道、提高药品售价等目的，利用旅行社等渠道，向政府部门官员、医药行业协会和基金会、医院、医生等行贿。

在加成率管制的政策下，寻租制造了一条庞大稳固的分利体系，这个体系存在着多通路、多层次、盘根错节的隐性利益链条，涉及到多个行政部门以及医院内部的环节，带来了严重后果。

由此可见，政府干预所带来的实际效果有正面也有反面，其中所滋生的腐败问题减弱了政策本身希望带来的作用，因此政府干预带来了政府失灵。

三、总结性评论

从中我们可以总结出，权衡取舍和制度安排在医改中应该占有重要地位。医改中同时存在着市场失灵和政府失灵，在两者之间政府应该通过良好的权衡来决定实行的政策。这种权衡包括安全、利益和发展的权衡。到底政府要干预想达到的目标是什么，制定什么政策可以达到这种目标，如果政府干预会出现什么样的情况，与现在相比哪个情况更容易应对和解决，更有效实现总体的发展。权衡之后，政府就可以做出相对正确的抉择，决定是否要进行政府干预。但是这种抉择也存在着错误的可能性。这就需要我们有有效的制度安排来应对一些突发情况。比如，行政审批所存在的寻租现象，我们就可以通过适当的分权或者建立良好完整的监督体制和惩罚机制限制这种行为的发生。要清楚，如果进行政府干预，必然存在着政府失灵的可能，提前的制度安排等价于为政府的行为上了保险，虽然不一定用得上，但是可以在真正出现问题的时候起到关键作用，哪怕只是拖延了问题严重的时间，也可以为政府决策提供应对的机会。所以，事前的制度安排有其必要性。

综上所述，可以得到政府与市场的关系：

第一，政府作为市场的补充，在现代社会中必不可少。虽然市场经济有其有效性，但是市场并不是总能带来最优的资源配置，存在着外部性等情况下市场会失灵。医改中就存在着外部性、信息不对称及收入不平等等市场失灵情况。这种情况下，政府要根据市场情况作出合理的选择是否进行干预以及如何干预。由于存在着政府这一角色，在市场失灵的条件下，医疗市场的行为扭曲才不会彻底不受控制。

第二，政府可以选择有所作为，但不是必须的。在医疗服务市场中，政府选择了通过增加财政投入和补贴以及价格管制来调节市场，在一定程度上带来了好的效果，缓解了市场失灵带来的负面效应，提高了患者的福利水平，遏制了医院的趋利行为。虽然，这只是政府的一个选择，政府并不是必须这样做，但是在当时的条件下，政府如果不采取措施会使问题更加严重，所以这里涉及到了权衡取舍的问题，政府面临着双向选择，同时也面临着政府失灵的风险，事实证明，确实如此。

第三，政府对市场的纠正也可能带来新的扭曲，好的愿望不一定带来好的结果。政府通过实施相关政策来调节市场行为，目的是纠正市场，使医疗服务市场重新回到正常运行的状态。但是在这个过程中由于投入不足，监管不力等问题，出现了以药养医以及寻租的次生效应，既干扰了政策的实施，不利于市场的健康发展，同时又引发了其他的问题，如贪污腐败现象。

中国医改的道路还很漫长，问题依旧还是存在着，要从根本上解决问题，市场和政府的关系还需要协调。所以在医改中，政府要清楚自己的定位，明确自己的责任，正确发挥市场的作用，实现良好的资源配置，与市场相辅相成，互相调节，又互相影响制约，同时完善推动医改所需的监督与惩罚机制，才能使医改更加有效的进行，为民众提供更好的医疗服务，实现中国医疗卫生事业的最终发展，从而提高整个社会的福利水平。