一例共肝剑脐联体婴儿体桥松弛术的护理

晏萍兰 肖圆圆 刘华凤

(江西省儿童医院，江西 南昌 330006)



·个案护理·

一例共肝剑脐联体婴儿体桥松弛术的护理

晏萍兰 肖圆圆 刘华凤

(江西省儿童医院，江西 南昌 330006)

总结一例共肝剑脐联体婴儿体桥松弛术的护理。术前通过加强喂养，增加体重，保护受压部位皮肤，预防交叉感染等综合护理措施，同时在体桥下垫小枕逐步增加小枕高度，垫高体桥，依靠重力牵拉加持续头部体位牵引，增加皮肤和体桥张力，达到术中无张力分离，减少联体儿术后高张力缝合等引起的并发症，提高联体婴儿分离术后存活率。

剑脐联体； 共肝联体； 体桥松弛； 护理

Sword umbilical piece; Total liver conjoined; Body relaxation bridge; Nursing

联体双胎是一种罕见的先天畸形，发生率为1/20万～1/5万，大多于胚胎时期或出生后不久死亡，生后成活率约为1/20万，成功分离并双双成活者罕见[1]。邹婵娟等[2]认为，体桥部位的皮肤软组织关系到术中及术后缝合与呼吸情况，是手术常见困难之一，能否修复缺损，直接关系到手术的成败。因此，促进体桥部延长的各种措施，将成为术前准备的重要内容。胸腹联体婴儿分离后皮肤缺损的修复较为困难。因大多缺损范围较大，直接拉拢缝合容易造成心脏受压。腹部拉拢缝合过紧易造成腹内压过高，影响腹式呼吸。为保证胸腹壁的关闭在无张力下缝合，皮肤扩张术是较好的方法。我院于2013年11月收治剑脐共肝联体婴儿1例，通过加强对体桥的护理，取得满意效果，现报告如下。

1 病例介绍

联体婴儿A婴和B婴，均为女性。孕37周，生后于当天2013年11月14日转入我院。入院时查体：两婴共重4.6 kg，两婴体型相差不大，为对称性剑脐联体畸形。入院后行钡餐造影检查，其中一例口服活性碳，提示：两婴各为独立消化道。胸腹连接部CT检查提示：胸腹相连部位为胸骨、肝脏，两婴各有独立的第一、第二肝门，肝相连部分靠近肝门，胆道系统情况不明，未见其他先天畸形。体桥上下径6.13 cm，前后径4.81 cm。入院诊断：双胎联体畸形，新生儿脐炎。核磁共振提示：共肝处有一较粗大交通支。于生后56 d行联体婴儿分离手术，手术分离相连的胸骨和肝脏，分离结扎肝脏交通支，两婴自然关闭体腔，术中出血5～10 mL术后8 d双双痊愈出院。

2 护理

2.1 体桥抬高、身体重力牵拉扩大体桥张力 使用一次性纸尿裤做成小枕，24 h持续垫于体桥下。首次垫入小枕直径为15 cm。观察患儿体桥皮肤有一定张力，喂奶后无呕吐，不哭闹，睡眠安静。以后每周体重增长0.5 kg左右，在原有小枕外加一块纸尿裤，直径约增加3 cm。随着小枕直径的不断增加，患儿体质量的增长，皮肤张力逐渐变小。患儿生后53 d，体桥下小枕直径增至26 cm，两患儿共重8.53 kg。在护理过程中，我们采取手指挤压牵张法及体位牵拉法[3]。在每次喂奶前由责任护士给患儿体桥进行按摩。通过观察，发现护士对患儿体桥进行指捏法时手法、力度没有可测量依据，部分护士对患儿进行体桥按摩时明显给患儿带来刺激和不适，患儿在按摩时哭闹。入院两周，体重共增加0.1 kg。我们认为，由于新生儿皮肤组织较薄弱，“共肝”联体的患儿，重要的是保护肝脏功能。如果护士指捏时用力过大，可能导致脆弱的肝脏组织潜在受损。李艳阳等[1]认为，对“共用肝”的离断手术困难较大、创伤大、出血较多、新生儿耐受差，肝脏缺血再灌注后功能受损。因此，术前肝脏的保护显得尤为重要。

2.2 头部体位牵引增加剑突及附属皮肤张力 小儿胸骨的前后均为软骨状，皮质层薄而软，未骨化，胸骨的内部为骨松质，呈肉眼状相连，未见明显骨髓腔。胸骨柄与体间为软骨连结，胸骨体各节段间亦为软骨层[3]。我们采用橡胶手套制作水枕，将两患儿头部距离拉开，促使剑突及其附着的皮肤保持一定张力，同时拉开了两患儿呼吸道距离，有效避免了两婴间感染的传播。患儿住院期间，虽其中一例出现流涕、发热、眼睛流脓性分泌物等现象，但另一例患儿并没有因此受影响，没有出现相同的症状。

2.3 水胶体敷料保护皮肤不受压伤 水胶体敷料为可吸收少量分泌物和渗液和无致敏胶，可避免皮肤与床单位之间的摩擦。剑脐联体婴儿属面对面侧卧位，两侧肢体，颞侧皮肤，耳廓等骨突处皮肤极易受压。为保护患儿皮肤，每天需常规洗澡，骨突部位全部贴上水胶体敷料。特别是体桥部位皮肤，因两侧身体重力、小枕高度的不断增加，水胶体敷料可避免小枕对皮肤的直接受压。在患儿每次喂奶前，翻动体位(每隔3 h一次)，避免局部长时间受压，同时有利于患儿头型的保护。每2 h翻身一次，翻身时护士甲和乙分别站在床两侧，护士甲托起仰卧位的一婴头颈和臀部，护士乙扶住另一婴相同部位，同步翻转。用力均匀，动作敏捷，防止用力不当或动作过慢，使两患儿内脏移位而发生意外[4]。

2.4 足量喂养促进体质量增长 患儿虽为共肝联体，但肝脏功能正常，消化系统独立，喂养患儿采用足量喂养，而非少量多餐。加餐喂养扰乱了患儿生物钟，使胃肠道频繁工作易出现胃肠功能紊乱。足量喂养使患儿不会因提前饥饿而哭闹，每周增长约0.5 kg 左右。体质量增长越快，小枕两侧的重力越大，小枕的直径越高，皮肤张力越小。

2.5 免打扰环境帮助身体发育 本例联体儿住院第3天，护士在给患儿进行体桥按摩时，发现其中一患儿哭闹时，出现脸色苍白，嘴唇发绀的现象。另一个患儿则皮肤颜色鲜红，哭闹声音越大，症状越明显，出现一红一白的典型对比。立即停止按摩，观察患儿在安静后，或刺激另一患儿同时哭闹时，皮肤颜色很快转红。考虑两患儿之间可能存在较粗大血管交通支，当一患儿血管压力增加时，另一患儿会接受更多的血液，按摩体桥给患儿带来了不适。我们利用重力牵引法，减少了刺激患儿的机会和频率。患儿入院的第一个月，我们将患儿放置于长颈鹿暖箱中，因长颈鹿暖箱较普通暖箱的箱内空间更大，可为患儿提供安静、舒适、适宜生长的空间环境。外用遮光罩，为患儿提供了一个光线柔和的睡眠环境。给患儿营造安全、舒适、免打扰的环境，利于患儿的生长发育。

3 小结

联体儿分离造成皮肤缺损的覆盖是分离手术中面临的主要挑战之一。为了解决这一难题，临床尝试采用了不同的方法。余家康等[5]用了Gore-Tex和涤纶两种材料作为补片，但术后出现不同程度伤口感染。马春淼[6]等采用B婴行减张缝合的方法，术后B婴因多次呼吸循环衰竭，家长放弃治疗。田延锋等[7]在联体儿分离后遗留的腹壁巨大缺损用PRECLUDE心包膜加聚丙烯网片进行修复，婴儿术后25 d因粘连性肠梗阻行二次手术后死亡。我们认为，联体婴儿手术的成败，与联体婴儿个体差异及手术医生的经验均有关系，并不单纯是因为皮肤缺损的问题，但手术皮肤的准备仍然是联体婴儿手术不可忽视的重要内容。我们对该例共肝剑脐联体婴儿的体桥松弛的成功护理经验，可供同行借鉴和参考。

[1] 李艳阳，杨合英，王家祥.胸腹联体双胎婴儿2例分离手术体会[J].郑州大学学报，2013，48(6)：846-849.

[2] 邹婵娟，李碧香，高喜容.联体双胎分离手术4例[J].临床小儿外科，2012，11(6)：404-408.

[3] 牛松青，薛延军，徐香馨.用头皮针行小儿胸骨穿刺的应用解剖及临床应用[J].中国临床解剖学杂志，2001，19(4)：341-342.

[4] 陈丽君，唐梦琳，杨翠.一例胸腹联体婴儿分离术围手术期感染的护理[J].护士进修杂志，2011，26(20)：1905-1907.

[5] 余家康，夏慧敏，钟微.一例胸腹联体婴儿成功分离的临床经验[J].中国普外基础与临床杂志，2011，18(7)：741-744.

[6] 马春淼，杨合英，王家祥.胸腹联体双胎婴儿分离手术一例[J].中华小儿外科杂志，2011，32(1)：198-799.

[7] 田延锋，赵增仁，李芳.一例胸腹联体婴儿分离后腹壁巨大缺损的修复[J].中华整形外科杂志，2009，25(1)：70-71.

·英语学习·

晏萍兰(1975-)，女，江西宜春，本科，副主任护师，护士长，从事儿科临床护理及管理工作

R473.72

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1002-6975(2015)19-1822-02

2015-05-09)