腹腔镜技术在胡桃夹综合征治疗中的应用

1浙江大学附属第一医院泌尿外科310006杭州

通讯作者：汪朔，shuowang11＠hotmail．com

收稿日期：2015－06－08

［文献标识码］C

［文章编号］2095－5146（2015）04－193－03

胡桃夹综合征（nutcracker syndrome）又称左肾静脉压迫综合征（left renal entrapment syndrome），它是左肾静脉（left renal vein，LRV）行经腹主动脉与肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）所成夹角或腹主动脉和脊柱之间的间隙，受挤压导致左肾静脉回流受阻从而引起左肾、输尿管及生殖腺静脉内压增高所产生一系列临床症候群的现象 ［1～3］。1937年解剖学家Grant最早提出“胡桃夹现象”，用于描述无症状性的左肾静脉扩张。El Sadr和Mina在1950年首次报道了该现象。1971年Chait等首先使用“胡桃夹”一词，1972年De Schepper首先报告了胡桃夹综合征引起的左肾出血。胡桃夹综合征临床表现主要为血尿或蛋白尿，腰腹痛和精索静脉曲张等。该病的治疗方法有内科保守治疗、介入治疗和手术治疗。本文对近几年发展起来的腹腔镜手术治疗胡桃夹综合征现状和最新进展作一介绍。

1　腹腔镜下左肾静脉外支架固定术

1988年Barnes等 ［4］第一次报道应用外支架治疗胡桃夹综合征；Scultetus等 ［5］于2001年第一次报道腹腔镜下外支架固定术治疗胡桃夹综合征。国内张卫星等 ［6］报道8例腹腔镜下左肾静脉外支架固定术。手术均顺利完成。手术时间55～140min，平均63min；置入外支架长度4～6cm，平均5cm；术中左肾动脉阻断时间5～12min，平均6min；术中出血量10～30ml，平均14ml；住院时间5～7d，平均6d。所有患者术前术后均行彩色多普勒超声检查：术前左肾静脉狭窄段内径1．0 ～3．0mm，平均2．4mm；扩张段与狭窄段比值：3．0～5．3，平均4．1。术后狭窄段内径6．5～8．7 mm，平均7．4 mm；扩张段与狭窄段比值1．1～1．4，平均1．3；CTA检查：术前左肾静脉受压明显，血流速度0．52～1．15m／s，平均0．75m／s；术后流速0．23～0．42m／s，平均0．31m／s。术前腹主动脉与肠系膜上动脉夹角9．3～23．8°，平均18．6°；术后夹角为51～65°，平均57°。8例随访3～20个月，7例体力劳动后无血尿发生，5例男性患者左侧精索静脉曲张明显减轻，患侧腰痛消失。研究者认为腹腔镜下左肾静脉外支架固定术无需左肾静脉或肠系膜上动脉的离断及血管吻合等过程，术中只需暂时阻断肾动脉；术后不需要抗凝治疗，具有创伤小、并发症少、恢复快等优点，是治疗左肾静脉压迫综合征的一种有效方法。

Li等 ［7］最近尝试行后腹腔镜下左肾静脉外支架固定术，2例手术均顺利完成，无并发症。手术时间分别为65、50min；术中出血量110、70ml；术后住院时间4、6d；肉眼血尿于术后3、6d消失；分别随访10、18个月。作者认为和经腹腔途径相比，后腹腔途径能减少对周围脏器的损伤及肠粘连发生，术中有利于暴露LRV及SMA，且更易于游离肾脏及肾固定。

2　腹腔镜下左肾静脉下移－下腔静脉端侧吻合术

自1982年Stewart等 ［8］首先应用左肾静脉下移术治疗左肾静脉胡桃夹综合征以来，关于本术式的报道一直未断。据文献报道，本手术的临床效果较好，是目前治疗胡桃夹综合征常用的手术方法。2010年Hartung等 ［9］报道了首例腹腔镜下左肾静脉下移术治疗胡桃夹综合征。患者为40岁女性，左侧孤立肾，主诉左侧腰痛和肉眼血尿。超声及CT检查提示：左肾静脉扩张段（肾门处）内径15mm，左肾静脉狭窄段（行经腹主动脉与肠系膜上动脉处）内径3．2mm；扩张段与狭窄段比值：4．7。同时观察到扩张的左侧卵巢静脉（内径14 mm）及肾周扩张静脉。左肾静脉造影也证实胡桃夹综合征的存在。术中左肾静脉在左侧性腺静脉汇入处右侧阻断，有利于阻断期间左肾静脉血液通过左性腺静脉回流，阻断时间55min，左肾静脉下移4cm重新与下腔静脉吻合，手术时间180 min，术后左肾静脉造影未见左肾静脉狭窄。术后肾功能正常，术后住院时间2d，术后口服抗凝剂1年。术后1、6及12个月随访，患者血尿消失。

笔者至今已行腹腔镜下左肾静脉下移术治疗胡桃夹综合征3例。3例患者均因肉眼血尿就诊，相关检查确诊为胡桃夹综合征。手术过程顺利，无手术并发症。术后肾功能正常，手术时间150 min，术后平均住院时间4d，术后口服抗凝剂半年。术后3、6及12个月随访，患者血尿消失，症状缓解，术后复查CTA及超声检查未见吻合口狭窄。我们认为腹腔镜下左肾静脉下移术完全可行，并且住院时间减少，短期效果明显。最近笔者顺利完成机器人辅助腹腔镜下左肾静脉下移术治疗胡桃夹综合征1例。

国内Shao等 ［10］最近报道了后腹腔镜下左肾静脉下移－下腔静脉端侧吻合术治疗胡桃夹综合征2例。2例患者均因肉眼血尿及左侧腰痛症状就诊。CTA提示主动脉和肠系膜上动脉夹角分别是12°、15°。超声提示左肾静脉扩张段与狭窄段比值：3∶1、4∶1。手术均采用经腹膜后途经。手术时间分别为105和120min，左肾静脉阻断时间分别为51、55min，下腔静脉阻断时间分别为52、56min，血管吻合时间分别为31、35min，术中出血50、120ml。术后3d出院，分别随访10、6个月，随访期间血尿及腰痛症状缓解，术后超声检查未见左肾静脉压迫。

3　腹腔镜下卵巢静脉－下腔静脉吻合术

2009年Hartung等 ［11］报道1例腹腔镜下卵巢静脉下腔静脉吻合术治疗后胡桃夹综合征。患者为36岁女性，后胡桃夹综合征伴发盆腔淤血综合征。彩超提示左肾静脉位于主动脉及脊柱之间，术前左肾静脉扩张段（肾门处）与狭窄段（行经腹主动脉与脊柱处）内径比值大于5．0。同时观察到扩张的左侧卵巢静脉（内径11mm）。左肾静脉造影也证实后胡桃夹综合征的存在。手术时间180min，术后住院时间4d，术后抗凝治疗1年。术后随访40个月症状缓解，左肾静脉未见狭窄。

4　腹腔镜下脾静脉－左肾腺静脉吻合术

2009年Chung等 ［12］报道1例腹腔镜下脾静脉－左肾腺静脉吻合术治疗胡桃夹综合征。患者为29岁女性，主要症状为反复左侧腰痛2年，血管造影证实胡桃夹综合征。术中肾脏热缺血时间37 min，手术时间3．5h，术中出血小于50ml。术后2d出院，引流管术后1周拔除。术后随访8个月，患者腰痛症状明显缓解，但该患者拒绝术后正规随访及相关检查。作者认为该方法治疗胡桃夹综合征有效。但Hartung等 ［9］认为该术式有以下缺点：增加脾脏并发症；并且该方法将肾静脉血回流至门静脉系统，由于门静脉系统静脉压高于中心静脉压，容易导致左肾静脉高压。

5　腹腔镜下肠系膜下静脉－性腺静脉吻合术

Xu等 ［13］2013年报道了应用腹腔镜下肠系膜下静脉－性腺静脉吻合术治疗两例胡桃夹综合征。手术均顺利完成，2例均无手术并发症。手术时间分别是210min和205min，术中出血均小于70 ml。术后肌酐分别是54mmol／L和67mmol／L。术后第3天及第4天拔除引流管，第7天出院，术后口服抗凝药物6个月。术后2周血尿消失，术后1个月完全消失。术后3个月复查血管造影均未见吻合口狭窄。术后随访血红蛋白分别为12．6 g／L及10．6g／L。作者认为该方法有以下优点：首先，避免左肾静脉高压和肾再灌注损伤；其次，相比脾肾静脉吻合术或左肾静脉下移－下腔静脉端侧吻合术，该方法简单易行且安全，因为脾肾静脉吻合术容易引起脾静脉损伤甚至脾切除。他们认为腹腔镜下肠系膜下静脉－性腺静脉吻合术是一种安全易行的治疗胡桃夹综合征手术方法。

6　后腹腔镜下行肾切除术体外修复后再移植

Xu等 ［14］2009年报道了应用后腹腔镜行肾切除术体外修复后再移植治疗1例21岁女性胡桃夹综合征患者。手术顺利完成。手术时间近200 min，其中腔镜下肾切除80 min，自体肾移植60 min，肾脏热缺血时间5min，冷缺血时间60min，术中出血少于100ml。术后2d症状缓解，术前术后血肌酐无明显变化，住院时间8d。术后3个月超声、静脉肾盂造影及肾图检查均显示移植肾功能正常。作者认为该手术方法与开放手术相比简单易行且创伤小。该术式仅需左下腹一个小切口，能缩短肾脏的热缺血时间，并且切口更加美观。

7　展望

综上所述，腹腔镜手术治疗胡桃夹综合征的术式逐渐增多。目前的研究病例数较少，缺少临床对照研究且随访时间过短。由于腹腔镜技术自身优势，随着器械的改进，该技术在胡桃夹综合征治疗中将会得到进一步发展。