欧洲消毒供应岗位培训体会

王亚娟

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016）

2013年10月受国家卫生和计划生育委员会医院感染控制标准委员会委派，赴德国参加由德国灭菌供应协会（DGSV）和瑞士灭菌供应协会（SGSV）联合举办的消毒供应岗位培训班。来自欧洲和亚太地区12个国家的24名专业人员参加了此次培训。该培训班是国际消毒灭菌供应协会（IAHCSMM）设立在欧洲的1 个分支培训项目，旨在通过对医疗机构从事消毒灭菌供应人员的规范化培训，传递国际范围内的消毒灭菌供应及管理的新理念、新知识，提高专业人员的知识水平和实际操作能力。通过近2周的培训，笔者不仅对欧洲消毒供应岗位培训模式有了了解，也学到了很多消毒供应新理念和新方法，值得国内同行借鉴学习，现报告如下。

1 分级培训和课程设置

1.1 根据需求分层级培训 消毒供应中心（CSSD）的员工并不全都具备医学知识的教育背景［1－3］，做好员工培训是各国消毒供应组织的共识。该培训项目根据培训对象的基础和需求不同分成2 个层级（笔者本次参加的是第1 层级的培训）。第1 层级主要针对医疗机构内CSSD 的员工，培训内容包括微生物学、医务人员手卫生、复用医疗物品重复处置链各环节质量管理、材料和器械科学、外科手术器械生产过程、清洗后器械的清洁度检查、功能测试和维护保养、包装材料选择和包装过程、灭菌操作及设备验证等；第2层级主要针对已经通过第1层级培训的CSSD 管理人员、组长或专科器械管理人员等，培训内容包括CSSD的组织架构、轮班管理、建筑设计要求、复用器械处置的基本要求和规则、感染控制计划、交流技巧、特殊器械知识和处置方法、清洗消毒机及灭菌器的使用管理和验证、清洗水质管理、质量管理。不难看出欧洲CSSD 岗位培训的课程内容设置比国内岗位培训更基础、更实用、更全面，尤其是对器械的关注，如器械材质、生产过程等与清洗消毒灭菌密切相关，而这方面内容国内目前不太关注，值得国内同行借鉴和改进。

1.2 理论培训和实践操作 本次培训为期2周，既有理论培训也有实践操作。理论授课前，老师先给出该堂课程将要学习的主要内容，然后分组讨论，各组派代表发言，表达小组观点，其他组学员可以补充，充分调动学员的学习热情以及主动思考和积极参与的意识，课堂气氛很活跃，最后由老师点评和补充，完成授课内容。每半天到1d的理论授课之后，会安排半天到附近的器械生产工厂和大型CSSD 实地参观，或充分利用教学工具和实物进行操作练习，所学内容能及时通过实践操作加以巩固和理解，如上午讲授了各类器械的不同材质、制作过程、结构特点、各种原因导致的损坏类型等，下午就会安排到器械的生产和维修车间，实地参观各类器械从材料选择到生产制作成成品的整个过程，了解不同使用要求的器械材质和制作工艺有何不同，现场观看不正确的使用、清洗处置和维修对器械功能损坏的实物样本等，对今后器械采购和合理处置很有帮助；在学习包装材料的特点、包装要点和包装完整性检测方法时，会安排不同包装材料的包装过程以及包装完整性检测的实际操作演练，实战性很强。从中可以看出，就是没有医学专业知识背景的学员，也非常容易的将理论和实践结合起来，指导实际工作。国内大多岗位培训都是填鸭式的，以灌输基本理论知识为主，缺乏实践操作内容，培训效果有限。近年来，我国启动的CSSD 示范医院实践基地，这个平台有类似上述培训特点［4］，参照了国外的培训模式，相信会是未来岗位培训很好的载体，会给国内CSSD 培训带来全新的变化。

1.3 培训与考核相结合 培训的考核过程也充分体现了课程设计的严谨性。考核分理论考试、相关知识点口试和实践操作演示，将整个培训的关键内容进行最终的回顾和总结，尤其是通过口试环节可以和多名授课老师进行培训内容面对面的综合交流和互动，很有收益。各环节考试评分和总体成绩合格时才给予发放培训合格证书，一般通过率在90%左右。

2 培训见闻和学习体会

2.1 关于集中管理模式 欧洲一直推行超级消毒供应工厂，这种模式确实解决了医院因场地限制、机器设备配置、人员安排和培训等问题，使各种资源得到最大化利用，满足了器械处置质量的高品质及同质性。但近年来也发现该模式存在不少弊端，如长距离转运带来的快速周转受限、器械供应个体化随机性减少，转运途中器械质量的安全保障存在不可控因素，沟通反馈途径复杂，进而出现了无法得到及时改善、质量追踪要求高等一系列问题。目前欧洲正逐渐回归到由医院设置CSSD 进行器械的集中处置和供应。与我国目前导向的各大型医院手术器械供应室集中管理或鼓励符合要求并有条件医院的CSSD 为附近医疗机构提供消毒供应服务相像［5－9］。

2.2 关于器械采购 欧洲非常重视器械采购，医院要尽可能选择能进行机械清洗和耐受热力消毒的器械和物品［8］，并结合所在医院所具有的处置能力和消毒灭菌处理方法进行选择性购买，以便使用后能进行合理清洗处理、消毒灭菌，确保处置效果和器械使用寿命，减少医院成本支出。目前国内在医疗器械采购过程中能征求或采纳消毒供应中心处理能力的医院不多，这一点很值得国内同行及医院采购部门加以关注和实践。

2.3 关于器械清洗

2.3.1 主张机械清洗为主 良好的清洗是器械消毒灭菌的第一步，也是影响消毒灭菌效果最重要的一个环节［9］。欧洲相关指南认为人工清洗操作容易受到人为主观因素的干扰，无法保证清洗效果的一致性，只有机械清洗过程是经过验证的，具有对清洗效果操作的可重复性；同时清洗消毒机的清洗过程能实现热力消毒和烘干功能，保障了清洗后器械的质量和包装人员的安全，这是手工清洗无法比拟的优势。但遇到以下一些情况，如污染特别严重、带管腔的器械、精密或结构非常复杂的器械，以及无法耐受机器清洗温度的器械，欧洲指南建议手工清洗或先进行手工预处理再机械清洗。培训中也反复提及超声清洗因安全、易操作、耗时短、对结构复杂器械清洗效果好和花费低受到青睐，但不是所有的器械都可以进行超声清洗，超声清洗需要重视合理装载、清洗温度、清洗剂的及时更换、器械完全浸没在溶液中等正确的操作方法来取得预期的清洗效果。提示机器也不是万能的，需在日常的操作中遵循以上要求才能取得最佳实践结果。

2.3.2 关于遵循厂家说明书 在欧洲联盟标准委员会／国际标准制定委员会（EN／ISO）15883－1《清洗消毒器第1部分通用要求、术语定义和试验》中未对特殊的复用器械处理提出指导性处理意见，在本次培训中非常强调的是：特殊器械的清洗消毒处理过程必须遵循生产厂家的建议，根据器械的不同材质和清洗要求选择合适的清洗方法、清洗剂和清洗程序；精密器械在机械清洗过程中注意器械的保护，防止受损；管腔器械或容器等使用专用清洗架。这些指导意见来自标准EN／ISO 17664《医疗器械的灭菌 制造商提供的处理可重复灭菌医疗器械的信息》的相关内容。生产厂家及时主动提供、使用单位索取和遵循生产厂家说明书非常重要，值得器械生产厂家和同行们的共同努力。

2.4 关于清洗效果和器械功能检查 在培训中强调定期进行清洗机清洗效果检测，可采用清洗效果检测物检测，或采用数字化检测仪置于清洗机内，在计算机终端读取清洗过程中实时的温度和压力等参数。强调打包前对每一器械进行清洁度检查，主张采用目视法或带光源放大镜法。根据器械功能和使用要求的不同，选择不同的材料和方法对器械进行功能检查，如对钳类器械根据功能不同分别采用密度100～160g／m2纸张进行测试，对功能不同的刀剪类分别采用1～3层的规定密度的棉织物检查锋利度；一旦功能受损，建议及时回原厂进行修理维护，以恢复原始功能，否则需报废，不得继续使用。

2.5 关于器械润滑 欧洲的观点认为器械需要润滑的主要是关节部位，不主张在机械清洗程序常规使用润滑剂，致使过多及不必要的润滑剂随使用进入人体，而对关节部位起不到良好的润滑作用。因此，建议采用手工方法润滑清洗消毒后器械的关节部位。这与国内凡是机械清洗都自动全器械润滑的做法有所不同，值得同行深思并进行科研循证。

2.6 关于灭菌包装系统 培训中提出了灭菌包装和保护性包装共同组成灭菌包装系统的概念，即选择正确的医用包装材料，采取正确的包装方法，在此基础上，灭菌前在原有包装外增加1层保护性包装，目的是保证灭菌后的无菌包在转运、储存等过程中保证包装的完好性、保持包内物品的无菌性和功能完整性，直至安全打开使用。该保护性包装可与原包装材料相同或采用其他保护性材料，必须与灭菌方法相兼容，不会影响灭菌剂的穿透、灭菌剂有效浓度和灭菌包的干燥效果等。

2.7 关于压力蒸汽灭菌的参数放行 在医疗机构压力蒸汽灭菌质量保障中推广、采用参数放行的理念是近几年国际上的一个热门话题［10］。在欧洲医疗器械处置指南中指出［11］：如果对压力蒸汽灭菌过程的所有参数（如蒸汽压力、温度和非冷凝气体的比例等）进行记录，可以不进行常规的化学监测和生物监测，灭菌后的物品直接发放，这在欧洲已经有较多的医院开始采用。在上述高标准的参数放行机制背后是完善的设备定期验证和灭菌过程及其操作体系的整体保障系统。这种整体保障系统贯穿于灭菌操作的整个过程，包括器械彻底有效的清洁，正确的器械安装、配盘、检查和包装，符合验证要求的合理装载，符合设置参数的完整灭菌循环，正确的卸载，符合要求的储存环境和安全的发放转运，并保留各个环节的有效记录。任何环节的不符合均视为灭菌不合格。

2.8 关于灭菌物品的无菌储存期 我国无菌物品储存有效期是根据储存环境的温湿度是否符合要求及不同包装材料来确定的［12］。在德国及其他欧洲国家，许多医院采取以循证为依据的无菌物品储存系统，即各家医院在收集大量循证依据的基础上制定出各自不同的无菌物品储存期限，当与储存相关的条件发生改变时，视现有储存物品无菌性破坏，或根据现有条件重新制定新的储存期限。在奥地利的区域化CSSD 参观时了解到，考虑到灭菌包在各家医院的存放条件、员工处置方法等可能不同，该中心提供的灭菌器械物品分送到5家不同的医院，医院根据所在医院的循证结果所采取的有效保存期也是各不相同的。从中可以看出，各家医院不完全具有拷贝性，唯一目的使无菌包的储存更科学合理、更安全性。这也是困扰国内同行和值得专业人士探讨、深究的项目之一。

3 结 语

随着我国CSSD 强制性行业标准的制定和落实执行，各级医院在硬件设备大幅改善的基础上，CSSD 的各项管理工作、技术操作和监测等各方面均有很大进步，也为此感到自豪。但与发达的欧美国家相比，国内大部分医院的日常工作内容存在有较大的差距，尤其是各环节质量的细节落实上，需要消毒供应专业人员不断吸收国内外的经验，在今后的工作中不断完善和提升，争取更大的进步，避免因消毒灭菌不严造成的医源性感染事件，保障患者安全。

（致谢：感谢胡国庆老师给予的指导和帮助！）

［1］刘玉村，梁铭会.医院消毒供应中心岗位培训教程［M］.北京：人民军医出版社，2013：6，37.

［2］冯秀兰，彭刚艺.医院消毒供应中心建设与管理工作指南［M］.广州：广东科技出版社，2011：11，37.

［3］张佩维，李津津.供应室消毒员现状的调查分析与对策［J］.护理与康复，2005，4（4）：254－255.

［4］任伍爱，牛进霞，冉秀菊，等.消毒供应中心专业护士培训的实践［J］.中华护理杂志，2007，42（6）：494.

［5］于翠香，吴可萍，冯秀兰.实施CSSD集中管理实践与成效［J］.中国护理管理，2011，11（1）：9－10.

［6］张春斐，任灵飞，许晓红，等.眼科手术器械纳入消毒供应室集中处理的实践［J］.中华护理杂志，2014，49（6）：732－733.

［7］章敏，王国美.建立县级区域化消毒供应中心的实践体会［J］.护理与康复，2014，13（6）：577－578.11.

［8］Wolfgang Fuchs.Reprocessing of Instruments to Retain Value［S］.Tuttlingen German：nstrument Preprocessing Working Group，2012.

［9］谢贞.瑞典医院感染管理工作见闻［J］.中华护理杂志，2005，40（1）：70－71.

［10］International Association of Healthcare Central Service Materiel Management.Central Service Technical Manual［M］.Chicago，US：International Association of Healthcare Central Service Materiel Management，2007：133.

［11］Philip MS，张正焘，黄靖雄.压力蒸汽灭菌的参数释放［J］.中国护理管理，2007，7（1）：9－11.

［12］中华人民共和国卫生部.WS310.2－2009《医院消毒供应中心第2部分清洗消毒及灭菌技术规范》［S］.北京：中华人民共和国卫生部，2009.