老年重度腰椎管狭窄症围术期特点及其术后早期并发症

张新宇,匡正达,叶启彬

老年重度腰椎管狭窄症围术期特点及其术后早期并发症

张新宇,匡正达,叶启彬

目的 探讨老年重度腰椎管狭窄症围术期特点和术后早期并发症的处理方法。方法 回顾性分析我院骨科2008-02至2013-12共184例老年重度腰椎管狭窄症的病历资料，总结术前合并症、术中出血量、手术时间、住院时间，观察术后早期并发症的出现情况，总结处理方法。结果 患者平均(68.77±5.76)岁，平均住院时间(27.26±9.61)d，无围术期死亡病例，手术时间平均(3.09±1.09) h，术中出血量平均(618.60±366.50)ml，融合节段超过3个的106例(57.61%)。出现各种并发症合计119例(64.67%)，按发生的比例依次排列为切口愈合不良、术后疼痛、全身状况不稳定、低血容量、脑脊液漏、神经根损伤和深静脉血栓形成，对所发生的并发症，均给予了积极有效的对应治疗，效果较好。结论 老年重度腰椎管狭窄症患者的手术有一定的风险，但并非不能手术，做好术前准备和术后应对预案，可以提高围术期安全性。

老年；腰椎管狭窄症；手术；并发症

重度腰椎管狭窄，一般指椎管前后径<7.0 mm，可引起比较明显的临床症状。其病理基础包括严重的关节突增生、韧带肥厚或骨化、椎间盘退变、椎间隙变窄、椎体滑脱失稳、脊柱退变性侧弯等[1]。在非手术治疗无效时大多需要手术治疗，前瞻性随机研究显示，手术治疗在减轻疼痛、改善腰椎功能方面均优于非手术治疗[2]。但由于这类患者大多病史较长、病情复杂，且年龄偏大，内科基础病多，所以手术并发症屡见不鲜[3-5]。为此，笔者就我院该类手术患者的住院情况进行分析，探讨术后早期并发症情况和可能原因，提出相应的治疗建议。

1 对象与方法

1.1 对象 选择我院骨科收治的2008-02至2013-12住院手术的60岁以上重度腰椎管狭窄184例，男80例，女104例，年龄60～86岁，平均(68.77±5.76)岁；住院天数20～77 d，平均(27.26±9.61) d。术前症状主要为腰痛、下肢疼痛、麻木、无力及间歇性跛行等，均经过系统的腰椎正侧位、过伸过屈动力位X线、CT、MRI检查，明确诊断。手术指征包括：(1)行走困难及间歇性跛行；(2)反复腰痛并影响正常生活；(3)非手术治疗3个月无效。排除标准为：(1)合并颈椎或胸椎椎管狭窄；(2)下肢关节功能明显异常；(3)椎管内存在感染或肿瘤；(4)合并下肢静脉曲张、脉管炎等；(5)存在不适合外科手术的严重内科疾病。

1.2 术前准备 136例术前合并不同程度的内科疾病，其中合并冠心病、高血压或心功能不全83例，合并糖尿病59例，合并支气管或肺部慢性炎性反应20例，合并陈旧性脑梗死32例。术前均请相关科室会诊，对可能影响手术安全的疾病提前进行必要的评估和治疗，并在术前做好与患者及家属的沟通。对经常口服抗凝药物者，术前停用抗凝药物7 d再考虑手术，手术前注意复查凝血功能，血小板较高者以短效的低分子肝素替代，直到手术前1 d再停药。对心肌梗死或脑梗患者病情至少控制稳定6个月以上再考虑手术；高血压患者在术前将舒张压控制在90 mmHg以内，至少不超过100 mmHg，手术当日嘱患者吞服降压药物；高血糖患者空腹血糖控制在8 mmol/L以内；电解质紊乱尤其是血钾异常者调整至正常范围1周左右；肝肾功能异常、营养不良或贫血的患者身体状况调整至接近正常再考虑手术。对伴有呼吸功能不全和呼吸道感染倾向的患者，术前行肺功能测定，鼓励患者加强呼吸功能锻炼(采用吹气球、爬楼梯等方式)，戒烟1周以上。

1.3 手术方法 手术充分减压，对多节段中央型狭窄者切除狭窄范围内的全部椎板，直至被压迫的硬膜囊膨起或出现搏动；对侧隐窝狭窄，如关节突妨碍手术减压，将关节突适当切除，以使神经根得到充分松解；对单节段的椎管狭窄，进行相邻部分椎板切除的有限减压或保留棘突的开窗减压；对合并椎间盘突出、黄韧带增厚、纤维环钙化等情况，均进行有效切除。本组除4例因体质较弱未行内固定外，其余均行椎弓根钉内固定，对明显不稳或滑脱的病例施行椎间融合，椎管外的植骨方式为关节突间和横突间植骨。植骨材料主要为术中切除的自体骨，对自体骨不足者使用同种异体骨进行补充。

所有手术均由同组高年资医师组织完成。术中尽量避免切口长时间受压，缝合切口张力适中；手术结束前对手术节段的脊神经后支和椎旁肌进行适当封闭，对水肿的神经根表面喷洒地塞米松；术中使用双极电凝有效提高对小血管渗血的止血效率，使用时两极之间的宽度略大于出血点，并使局部组织适当湿润[6]；对于活动性的出血，将出血彻底止住后再进行下一步的操作。术中对于无明显缺损的硬脊膜破裂用无创伤缝合线直接缝合，较小的缺损用纤维蛋白胶及明胶海绵封闭[7]，对于撕裂造成的较大缺损用自体脂肪片覆盖。术后常规切口引流，二代头孢类抗生素应用3～5 d，地塞米松10 mg应用3 d，并指导患者进行卧床及下地功能锻炼。

1.4 临床观察 观察患者的住院时间、术中出血量、手术时间及住院期间并发症和处理情况，总结治疗经验和规律。采用SPSS19.0对结果进行均数统计。

2 结 果

2.1 一般情况 手术持续时间0.5～7 h，平均(3.09±1.09) h；术中出血量30～1950 ml，平均(618.60±366.50 )ml；融合节段超过3个的106例，占57.61%。住院时间均超过20 d；出现并发症119例，占64.67%。

2.2 早期并发症处理和相应结果

2.2.1 切口愈合不良 41例(22.28%)，术后注意适当增强营养、控制血糖。对切口长时间愈合不良者进行清创和对口冲洗，对内固定装置尽量予以保留，冲洗时间一般为2～3周，住院期间切口均达到愈合标准。由于之前经过了一段时间的抗生素治疗，术中清创组织培养的阳性率比较低。

2.2.2 术后疼痛 22例(11.96%)，术后通过静脉泵止痛，疼痛比较剧烈时使用哌替啶肌内注射，每隔4～6 h重复使用。对明确痛点部位用复方倍他米松+利多卡因封闭，适当进行腰背肌肉功能锻炼(直腿抬高、下肢后伸、提腹挺腰等，每次练习间隔5 s左右)，疼痛均有效缓解。

2.2.3 全身状况不稳 21例(11.41%)，术后注意维持心肺功能、纠正低蛋白血症和电解质紊乱、营养支持等。鼓励患者多咳痰，对痰液黏稠不易咳出者通过拍背、雾化吸入等使痰咳出，并选用有效抗生素、祛痰药、支气管解痉药。本组未因患者全身情况不稳出现死亡病例。

2.2.4 低血容量 16例(8.70%)，对术中出血较多的老年人均按出入相当或入量略多于出量的方式进行血液补充，并使血色素含量始终保持在90 g/L以上。

2.2.5 脑脊液漏 11例(5.98%)。术后抬高床脚、延长卧床时间、适当补液和预防感染。本组大多在术后2周左右愈合拔管。对引流量持续较多者提早拔除引流管，引流口部位严密缝合，对于可能残留的脑脊液渗漏，用无菌抽吸的办法减少伤口内的积液，并用腹带加压包扎。经过治疗本组脑脊液漏情况均得到有效控制。1例于术后1个月时突然出现高热和意识障碍，腰穿脑脊液呈红色混浊状态，其中白细胞和蛋白质增高，但培养未发现细菌，仍考虑为化脓性脑脊髓膜炎，给予静脉滴注美平(美罗培南)+斯沃(利奈唑胺)；后改为美平+盐酸万古霉素。因头部CT显示脑积水而行侧脑室钻孔引流术，并给以经脑室引流管注入美平10 mg，保留2 h后再持续引流处理。8 d后行腰大池置管引流术，并经引流管注入美平。13 d时拔除脑室引流管，并将抗生素减半。20 d时将腰大池引流管拔除。患者出院时患者神志转清，脑脊液恢复正常，神经功能有所恢复，但遗有部分认知功能障碍。

2.2.6 神经根损伤 4例(2.17%)，术后应用神经营养药物、针灸、理疗、高压氧治疗、肌肉电刺激、功能训练等。因无明确的神经受压症状，未行手术探查。后期随访3例部分恢复，1例无明显恢复。

2.2.7 深静脉血栓形成 4例(2.17%)，术后早期使用弹力袜、下肢间歇加压充气装置，间歇充气加压装置术后即刻使用，2 次/d，每次持续时间60 min，直至术后第14天或完全下地行走。对高凝人群适当使用低分子量肝素。本组患者血栓未见进一步加重或脱落征象。

3 讨 论

3.1 手术特点 老年重度腰椎管狭窄症患者手术融合节段多，手术难度大，手术时间长，术中出血较多，术后恢复比较慢，并发症发生的比例较高，因此应该高度重视对术中特殊情况及术后并发症的预防和处理。从本组经验和文献[2,8]报道的结果看，手术是治疗老年腰椎管狭窄症的有效手段，但有一定的风险。对老年人手术首先应该考虑的是手术安全，术前应做好充分评估和对内科合并症的处理，手术过程应尽量遵循简单有效、安全优先的原则，尽量减少不必要的操作，尽量少用不熟悉的技术或器械，尽量减少手术创伤，缩短手术时间。很多老年人有血栓形成的潜在危险，如年龄≥60 岁，体重指数(BMI) ≥30 kg/m2，高血压、糖尿病、高脂血症、肿瘤和静脉血栓史等[9]，由于脊柱术后患者预防应用抗凝药物有导致髓内出血甚至瘫痪的可能，因此脊柱围术期预防性抗凝治疗目前并不是常规，但近几年有学者主张脊柱手术患者应行抗凝治疗[10,11]。

3.2 防止神经意外损伤 老年人脊柱退变严重，局部解剖结构不清楚，严重狭窄会使神经受压变扁变细，神经周围的反复炎性反应会使神经与周围组织出现粘连，有些神经根本身存在变异，比如双神经根、神经节位置异常等，上述情况会增加术中神经损伤的风险。为此手术时要做到：(1)熟悉解剖结构，正确辨认相关组织。由于骨质增生，上关节突经常会将下关节突盖住，给手术定位和置钉造成困难，这时可先将上关节突增生部分清除，显露关节间隙，如关节间隙还不清楚，可将上位椎体的下关节突用薄骨刀适当凿掉一部分，这样便可充分显露出上关节突的置钉部位，减少由于内固定的不当所造成的神经损伤。对于有旋转的椎体，应使椎弓根钉与椎板垂直。(2)对于纤维环骨化和关节突增生所造成的侧隐窝异常狭窄的情况，用椎板钳直接减压造成神经损伤的可能很大，有时甚至根本不能伸入椎板钳，这时可用薄骨刀先将上关节突表层皮质切断，再将其底层皮质撬断，这样可以有效地避免椎板钳挤压造成其下方的神经损伤。但在使用骨刀的时候要把握好力度，防止一次敲入过深或失手而造成神经意外损伤。(3)尽量减少对硬脊膜和神经根的过度牵拉和暴露时间，使用湿棉片加以保护。

3.3 再次手术探查的时机 老年患者一般体质比较弱、合并症多(尤其是糖尿病)[12]、创伤修复能力差，容易出现术后切口愈合不良和各种感染，部分需要再次手术进行处理，有些可能还合并需要外科手术的其他疾病。对于何时可以再次手术，目前没有明确定论，笔者体会主要应根据老年人的身体情况而定，一般术后2～3周比较合适，主要针对的是切口愈合不良和感染，对神经损伤可不做早期手术探查。对软组织的感染目前处理起来相对容易和成熟[13]。硬膜外或蛛网膜内的感染除直接压迫脊髓外，还可引起血管内炎性血栓形成，使脊髓的血供发生障碍，最后引起脊髓软化，造成不可逆损害，穿刺和细菌培养可以确诊，但培养结果的阳性率较低，手术治疗包括切除病变范围内的椎板，清除脓液和肉芽组织，对于蛛网膜内的感染还需切开硬脊膜进行引流。抗生素的使用主要参照药敏试验和相关指导手册[14]，选择敏感且能透过血脑屏障的药物。对椎间隙感染，可通过应用脱水、消炎药物治疗和长时间(1～3个月)绝对卧床得到缓解，但对药物治疗无效者，常需要手术探查，进行彻底清创[12]。

3.4 术后疼痛或症状缓解不明显 术后疼痛的原因很多：(1)早期疼痛多与创口皮下的痛觉神经纤维受到创伤刺激有关，急性疼痛通常持续不超过7 d，其性质主要为伤害性疼痛，术后疼痛如果不能在初始状态下被充分控制，可能发展为慢性疼痛，包括神经病理性疼痛或混合性疼痛，并对患者躯体、心理、认知及内分泌功能产生更大的影响，使治疗更加复杂和困难，所以，应该注重术中适当预防性止痛[13]。(2)术后有些老年人卧床时间较长，常常出现比较严重的腰背部或臀部及大腿周围疼痛症状，详细查体后可以发现痛点主要在腰3横突、臀上皮神经出深筋膜处、坐骨切迹等，这是术后的腰背肌纤维质炎，与长时间一个姿势固定不动致腰背肌肉炎症有关，应当鼓励患者术后早期活动。(3)持续疼痛伴有发热者，需要警惕感染的可能。

残留的间盘组织或其他组织碎屑因手术冲洗不彻底，术后随着体位的变动而再次压迫神经组织，过度使用的止血材料可造成异物残留引起神经症状。小的突出或神经组织水肿，有逐渐吸收或自愈的可能，通过应用一段时间的药物和物理治疗可得到缓解，但对于大的突出组织或药物治疗无效的情况，常需要手术探查进行彻底的减压。对于可能出现的术后残留症状，术前一定要向患者及家属做好宣教及解释工作，有些症状的恢复不是一朝一夕的事情，可能需要较长的时间，需要患者的理解和配合，有些症状可能与术后的软组织损伤和瘢痕粘连有关，一般由于软组织因素引起的术后症状，可能需要3个月到半年的时间而逐渐康复适应。

手术是治疗老年重度腰椎管狭窄症的有效、可行的方法，通过术前对患者合并的内科疾病进行有效处理，术中提高手术技巧，术后积极应对可能出现的并发症，可以明显提高围术期的安全性。在选择手术之前，应密切注意患者的全身状况，慎重选择手术适应证，做好围术期的监测。

[1] Hurri H, Slatis P, Soini J,etal. Lumbar spinal stenosis: assessment of long-term outcome 12 years after operative and conservative treatment[J]. J Spinal Disord, 1998, 11:110-115.

[2] Issack P S, Cunningham M E, Pumberger M,etal. Degenerative lumbar spinal stenosis: evaluation and management[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2012,20(8):527-535.

[3] 于 铮，张 洪，李振宇. 下腰椎手术失败原因与防治措施(附37例报告)[J]. 中国医师杂志，2006，8(11)：1515.

[4] Takahashi Y, Sato T, Hyodo H,etal. Incidental durotomy during lumbar spine surgery: risk factors and anatomic locations: clinical article[J]. J Neurosurg Spine, 2013,18(2):165-169.

[5] Yoshioka K, Murakami H, Demura S,etal. Comparative study of the prevalence of venous thromboembolism after elective spinal surgery[J]. Orthopedics, 2013,36(2):e223-e228.

[6] 许国红. 双极电凝在神经外科手术中的应用体会[J]. 丹东医药，2006，26(2)：60-61.

[7] 赵明东，傅云根，林 红，等. 应用明胶海绵野三明治冶法在硬脊膜缝合后预防脑脊液漏的作用[J]. 中华骨科杂志，2012，32(10):957-961.

[8] Hee H T, Wong H K. The long-term results of surgical treatment for spinal stenosis in the elderly[J]. Sin Med J, 2003,44(10):175-180.

[9] Geerts W H, Bergqvist D, Pineo G F,etal. Prevention of venousthromboembolism: American college of chest physicians evidence based clinical practice guidelines (8th edition)[J]. Chest, 2008, 133: 381S-453S.

[10] Otero-Fernandez R, Gamez-Outes A, Martinez-Gonza1ez J,etal. Evaluation of the effectiveness and safety of bemiparin in a largepopulation of orthopedic patients in a normal clinical practice[J]. Clin Appl Thmmb Hemost, 2008,14(1):75-83.

[11] 赵伟光，刘振武，刘 利，等. 利伐沙班(Rivaroxaban)预防腰椎术后静脉血栓形成的疗效观察[J]. 颈腰痛杂志，2014，35(5)：382-384.

[12] Abdul-Jabbar A, Takemoto S, Weber M H,etal. Surgical site infection in spinal surgery: description of surgical and patient-based risk factors for postoperative infection using administrative claims data[J]. Spine(Phila Pa 1976), 2012, 37(15):13401345．

[13] 张新宇，匡正达，叶启彬，等．术中椎旁肌封闭对控制腰椎手术后疼痛的疗效观察[J]．武警后勤学院学报(医学版)，2013，22(6)：492-494.

[14] 李焕德，周胜华. 抗菌药物临床应用指导手册[M].长沙：湖南科技出版社，2005： 291-292.

(2015-03-20收稿 2015-04-20修回)

(责任编辑 梁秋野)

Clinical analysis of early complioations in senile people with severe lumbar spinal canal stenosis at early post-operation stage

ZHANG Xinyu, KUANG Zhengda, and YE Qibin. The Third Orthopaedic

Department of the General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

Objective To investigate the peroperative characteristics and early complications in senile people with severe lumbar spinal canal stenosis. Method From february 2008 to December 2013, a retrospective review of 184 patients with severe lumbar canal stenosis treated surgically with decompressional procedure was performed. Of these, 80 males, 104 females aging from 60～86 years (average of 68.77±5.76 years). All patrents underwent surgical decompression. Before operation, all cases consulted with internal medical stuff for the proper treatment of concomitant diseases. The preoperative concomitant diseases, intraoperative bleeding volume, operative and hospitalization time were summarized. The appearance and management of complications at early post-operation stage were observed especially. Result The average hospital stay was 27.26±9.61 days. No death cases ocurred during peri-operation. The average operative time was 3.09±1.09 h. The average intraoperative blood loss was 618.60±366.50 ml. 106 cases (57.61%) were noted to have over 3 fusion segments. 119 cases (64.67%) were noted to have complications which improved by symptomatic treatment. The complications ranked in the following percentage: poor wound healing, pain, poor body condition, hypovolemia, cerebrospinal fluid leakage, neuroinjury and deep venous thrombosis. All complications were treated effectively. Conclusions There are definite risks in the operation of senile people with severe lumbar spinal canal stenosis. But in condition of controlling concomitant internal disease, treatment with surgical decompression can still play an important role in neurological recovery and improve safety in peroperative period.

senile people; lumbar spinal canal stenosis; operation; complication

张新宇，博士，副主任医师，E-mail:ezhxy@sina.cn

100039 北京，武警总医院骨三科

匡正达,E-mail: kuangzd@sina.com

R681.5