舒适护理在血液病患者PICC导管维护中的应用体会

吴筱莲，应灵妹，叶宝东

（浙江中医药大学附属第一医院，浙江杭州 310006）

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）因其使用安全、可靠、便捷，在化疗中可以明显减低化疗药物对血管的刺激作用等优点而被临床广泛应用［1］。但PICC留置时间较长会给患者生活带来不便，如护理不当会增加患者的痛苦，导致并发症发生。如何增加带管患者的舒适性是带管者关注的重点，也是医护人员开展优质护理不断探索的方向。舒适护理理论在1995年由Kolcaba［2］提出，其将舒适护理与整体护理相联系，以满足患者的基本需求和舒适度为前提，以降低不愉快的程度，注重创造性、个性化及整体的护理为依据，使患者社会、生理、心理达到最愉快的状态，进而提高临床护理的效果。舒适护理的最终目的是让患者心身处于最佳状态，更好地配合治疗，减少并发症，促进患者早日康复［3］。2013年1月至2014年5月，本院血液科对98 例PICC 患者实行舒适护理，取得良好效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组98例，男52例，女46例；年龄10～85岁，中位年龄44.5岁；白血病39例，淋巴瘤23例，再生障碍性贫血16例，骨髓增生异常综合征18例，多发性骨髓瘤2例；文化程度：本科11例，大专24例，高中16 例，初中40例，小学及文盲7例。选用三腔瓣膜式PICC 导管83例，单腔抗高压注射型PICC导管9例，双腔抗高压导管注射型PICC导管6例。

1.2 结果 经治疗及舒适护理，98例患者中发生非计划性拔管6例，患者对导管护理质量的满意度96%以上，与实施舒适护理之前相比，非计划性拔管率降低，患者满意度提高。

2 护 理

2.1 置管位置及材料的选择

2.1.1 置管位置的选择 研究证实［4］，PICC 选择肘上穿刺点比肘下穿刺点患者舒适度（如对日常生活及带管心理等）要高。肘上导管适合暴露前臂，不影响美观，方便日常活动；导管不易打折，不影响输液；在B超引导下肘上PICC置管成功率高，机械性静脉炎发生率低，患者舒适度高［5］。因此，本组98例患者均选择肘上穿刺PICC导管。

2.1.2 敷贴的选择 透气性强的敷贴有利于局部皮肤的呼吸和散热，不会或较少形成水珠聚集于敷贴下方。敷贴粘性好，可避免出现贴膜松动卷边致导管意外滑脱。血液病使用雄激素治疗的患者均多毛，敷贴粘性过强，则会导致撕敷贴困难，粘贴体毛拔出疼痛异常。选择粘贴后残胶少的贴膜，如3M 高透气钻石型敷料，即保持恰好的粘性，又不至于难以撕除。临床案例中有对透明敷贴、胶布、乙醇等不同程度过敏的敏感皮肤，在固定上尽量少用胶布粘贴皮肤，严重过敏时碘伏消毒后纱布覆盖每日换药，待过敏症状缓解，可选择能促进破损皮肤愈合及具有较好透气性仿皮肤材质的水胶体敷料康惠尔透明贴。但该类贴膜费用较一般贴膜贵，所以不作为普通患者的常规选择。一般患者选用IV3000敷贴，敷贴的面积大小合适，能起到较好的固定作用和便于观察。

2.1.3 消毒药液的选择 常用消毒液为乙醇、5%聚维酮碘溶液、葡萄糖氯己定皮肤消毒液等。特殊情况如血液科骨髓移植后排异的皮肤，皮肤硬化和破损，避免使用乙醇和含洗必泰成分的消毒液；消毒液反复擦拭皮肤，会造成患者皮肤破损加重，周边的胶布残迹可以选择用等渗盐水棉球先浸湿后慢慢清洗，再使用5%聚维酮碘溶液消毒，待干后粘贴敷贴，充分待干是保证消毒的有效性和预防湿疹的必要条件［6］。本组患者排异皮肤，经过每周碘伏消毒，合适的敷贴固定，患者带管后穿刺点无感染，无局部皮肤异样，保障了导管的正常使用。

2.2 敷贴的更换及导管固定

2.2.1 撕敷贴的方法 撕敷贴总的原则以零角度向心方向撕开，避免张力性损伤及撕敷贴造成的疼痛。对于皮肤干燥者贴膜会与患者皮肤粘贴过紧，或由于手臂上汗毛较多，在撕开透明贴膜时会出现疼痛及不适感。在更换贴膜时，为了减轻撕膜给患者带来的痛苦，用无菌棉签蘸无菌等渗盐水沾湿贴膜的四周后，顺着汗毛的方向撕开，同时注意固定导管，避免导管滑脱。本组年龄小的患者有因为恐惧撕敷贴而拒绝更换敷贴，向患者解释，取得患者配合，先予按摩局部皮肤，再以该患者能接受的速度撕除敷贴，下次选用粘性适宜的敷贴，避免再次疼痛；对体毛过长的患儿，剔除粘贴部位体毛，使粘贴更牢固，并减少撕敷贴的疼痛感。

2.2.2 粘贴敷贴的方法 选择10cm×12cm 大小的敷贴，粘贴敷贴以穿刺点为中心。无张力性轻放敷贴，先从尾端到头端粘贴导管，再从中间到两边用手抚平，或先粘贴敷贴的一半，再粘另一半。将一条刻度粘纸张贴在敷贴与导管接口处，避免导管移动导致敷贴松动。本组患者中穿刺位置位于手臂居中的较平整，易于粘贴，而穿刺位置靠近肘部的，嘱患者手臂完全伸直的情况下粘贴，避免出现粘贴在褶皱影响患者活动。

2.2.3 导管的摆放位置 肘关节以上导管可U型放置，避免直接压迫血管上方。敷贴外透明段导管，依穿刺点位置可U 型回旋固定，如靠近腋下则可直接上臂内侧固定，至腋下穿出，利于输液。临床上有患者因为导管部分滑脱，在修剪导管后导管外露部分短，无法U 型固定，可以直接向下摆放。在粘贴敷贴之前，护理人员手部固定导管头端，让患者尝试手臂活动，如出现扭曲导管或影响活动予及时调整方向或位置后再粘贴，能取得满意的粘贴效果。本组患者中选用高压注射型PICC导管的因材质较三项瓣膜式PICC 导管硬，不行弯曲导管固定，直接使用思乐扣向下摆放，患者舒适度高，同时避免导管折管破损。

2.2.4 导管固定器的使用 临床上普遍应用的PICC导管固定器是思乐扣。思乐扣具有强力粘合作用，在起到固定导管的同时，使用1周后也较易过敏和损伤粘贴处皮肤。选择使用思乐扣前先评估患者的皮肤，敏感及水肿的皮肤尽量避免使用。使用思乐扣前用随包装的皮肤保护油涂抹局部皮肤后再粘贴。思乐扣粘贴的位置也是影响导管舒适的重要因素，距穿刺点过远会造成牵拉，患者有紧绷感，距穿刺点太近，导管易打折，选择距离穿刺点3～5cm 粘贴为宜。思乐扣使用时先卡紧卡扣，固定外露的PICC 导管，使卡扣与上肢垂直或平行，再粘贴固定。思乐扣一般每周常规更换1次，发现松动时随时更换。不是所有血液病患者均常规使用固定扣，而对于躁动、或热退后大汗等高危意外脱管的患者，使用思乐扣固定就显得尤为重要。临床中观察到出汗多的患者敷贴已经完全松动，思乐扣起到了很好的防护作用，有效避免了意外拔管。

2.2.5 PICC导管连接器及正压肝素帽的固定方法 PICC导管连接器及正压肝素帽不能随意用胶布直接固定于患者手臂上，避免导管末端的三角棱形连接器及正压肝素帽的牙槽压伤患者皮肤，轻者出现压痕，重者破损。PICC 导管连接器及正压肝素帽的合理固定在很大程度上影响了患者PICC带管期间的舒适度。本组患者早期以胶带普通粘贴，不能有效固定导管，粘贴后连接器和正压肝素帽仍松动，遂以Ω 方式固定三角棱形连接器及正压肝素帽，既牢固又舒适，均未出现压痕或压伤等情况，且在患者的穿脱衣服过程中导管末端不容易被拉起。

2.2.6 保护肘套的使用 导管的游离部分影响患者的活动，同时患者会担心无意牵拉导致脱管。使用保护肘套，松紧适宜起到保护导管的作用［7］，也方便患者活动，极大减轻患者的心理负担。置管后，建议患者采用保护肘套套装，分日常用的透气性尼龙面料的保护套和在沐浴等条件下使用防水保护套，使患者在日常和沐浴的情况下均能保持导管的干燥和平整。

2.3 心理护理 血液病患者治疗时间长，要让患者重视导管的长期自我保护，做好对导管相关的健康教育，以减轻患者初携带导管的不适应感及心理压力。特别是置管当天，告知患者24h内疼痛和局部少量渗血为正常现象。针对合并血小板及凝血功能异常的血液病患者，局部加压包扎，加强观察，如血液渗透穿刺处压迫的纱布立即予以更换敷贴再压迫，避免患者精神紧张加重出血。置管第2天，询问患者感受，解答患者疑问，说明活动的重要性。在每周固定更换的时间，操作者询问患者上周带管感受，如出现局部紧绷、折管、活动不便等予以调整，使患者自觉达到心身舒适。对于心理紧张、焦虑的患者安排与其他带管患者沟通、交流经验，减轻患者心理压力。本组患者中有出现置管后精神紧张，不敢入睡的情况，经向患者解释导管材质柔韧性、活动的安全性，以及同室患者介绍带管感受，患者的紧张情绪得以缓解。

3 小 结

PICC导管从置管到置管后的维护，护理人员的操作直接影响患者携带导管的舒适度。PICC在长期留置过程中如透明敷贴、导管固定器（思乐扣）、导管末端的正压接头、导管连接器、导管卡扣等固定不好，均可引起患者不适。因此在护理过程中需重视每个细节，从科学的角度分析问题，选择最适合患者个体的导管护理方式，才能使带管患者保持最佳的舒适性。

［1］蔡芳芳，陆雪芹.认知行为干预对PICC 置管患者生活质量的影响［J］.河南医学研究，2013，22（2）：270－273.

［2］Kolcaba YK.Comfort theory and practice：a vision or holistic health care and research［M］.New York：Springer Publishing Company，2003：1－17.

［3］徐娟，刘希杰，董荣芝，等.舒适护理在新生儿PICC 置管中的临床应用［J］.中国实用医药，2012，5（6）：172－173.

［4］沈雪萍，吴文英，钱美蓉，等.两种不同PICC 置管部位对舒适度影响的对比研究［J］.护理实践与研究，2008，5（11）：68.

［5］李静，郭敏，黎月英，等.肘部血管条件差的患者B超引导下肘上PICC置管效果观察［J］.护理学报，2013，16（22）：63－64.

［6］毛末波，顾敏.白血病患者PICC 非计划性换药的原因分析与护理对策［J］.护理与康复，2012，11（10）：964－966.

［7］杨霞，李云霞，张东华.医用弹力网套在PICC导管固定中的应用［J］.临床护理杂志，2012，11（2）：49.