糖尿病合并颈部坏死性筋膜炎3例患者的术后护理

糖尿病合并颈部坏死性筋膜炎3例患者的术后护理

张瑛，黄美丽，何丽娜

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州310016)

关键词：糖尿病；坏死性筋膜炎;术后护理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.035

糖尿病是人类常见病、多发病，感染是糖尿病的重要并发症[1]。颈部坏死性筋膜炎(cervical necrotizing fasciitis，CNF)是以颈部浅深筋膜和皮下组织广泛坏死为主的严重化脓感染性疾病，该病起病急，发展快，临床表现为颈部弥漫性肿胀、局部肿痛、发热、吞咽及呼吸困难等，容易并发中毒性休克。CNF以男性居多，发病的潜在因素为糖尿病、动脉硬化、营养不良等[2]。合并糖尿病的患者，则其感染更加难以控制，进展迅速，病死率高，治疗不当或延误治疗易导致死亡，此类患者在临床上较少见[3]。2014年2月至2015年1月，本院耳鼻咽喉—头颈外科收治3例糖尿病合并CNF患者，经脓肿清除术后采用负压封闭引流技术(VSD)等治疗，感染均得到控制，创面愈合良好，现将术后护理报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组3 例，男2例，女1例；年龄 47～58岁，平均年龄53岁。3例均因右颈部及颌面部弥漫性肿胀伴持续胀痛入院治疗，其中1例伴有右颈部皮下捻发音，张口受限及吞咽困难。入院时体温36.8～39.0℃，心率90～126次/min，呼吸20～28次/min。实验室检查显示：血红蛋白69～109 g/L，C反应蛋白26.1～27.7 mg/L，脓液培养检出细菌为产气肠杆菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌；颈部CT检查提示：右颈部软组织感染性病变。3例既往有糖尿病病史，入院随机指测血糖8.1～17.8 mmol/L。诊断为右CNF、2型糖尿病。

1.2治疗方案本组3例均先后进行右颈部脓肿探查术、右颈部组织清创+VSD引流术、VSD更换术及右颈部清创缝合术等多次手术。术中先取颈部脓肿分泌物作细菌培养及药物敏感试验，然后清除脓性分泌物及脓肿周围坏死组织，彻底止血后，用过氧化氢、聚维酮碘溶液及等渗盐水反复冲洗术腔，放置VSD引流装置。术后入耳鼻咽喉—头颈外科病房，多科合作，予抗感染、输液、控制血糖、营养支持等治疗，同时严密观察病情，加强VSD护理及基础护理，给予心理支持等。

1.3结果3例感染情况均得以控制，切口愈合良好，无吞咽困难，血糖控制稳定，予以出院，住院时间 27～62 d。

2术后护理

2.1VSD护理

2.1.1及时清创及引流正确选择脓肿切开引流的时机，积极进行早期的清创术[4]是本病治疗的关键。本组3例患者均在发病7～10 d内行颈部探查术，并根据病变范围多次(≥2次)进行清创术。清创术后配合使用VSD置入术。VSD是指用内含有引流管的聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫敷料(VSD辅料)覆盖创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后把引流管接通负压源，通过可控的负压来促进创面愈合的一种全新的治疗方法。在引流管内导入较细的冲洗管，可达到边冲洗，边引流的目的，更有利于坏死组织的清除及引流的通畅。

2.1.2创面的观察与护理VSD使用期间创面的精密封闭和维持有效负压在护理中极为重要。当生物半透膜紧贴创面，可见明显的管型，说明密闭性好、负压有效；若生物半透膜隆起，敷料下有积液或气体则提示负压无效，需要立即检查密闭系统[5]，找出原因并处理。密切观察创缘周围皮肤情况，若出现红肿、水泡，提示对生物半透膜过敏，须及时停用。一般负压维持在100～450 mmHg(0.02～0.04 kpa)[6]，根据创面渗液情况及时调节。由于CNF分泌物及坏死组织多，常发生堵管、积液等现象，VSD一次封闭保持有效引流为5～7 d。当颈部脓腔无明显坏死物质，创面分泌物较少，引流量<20 ml/d，肉芽组织生长良好，达到治疗要求时停用VSD装置。在VSD使用期间创面不可受压，避免牵扯、压迫、折叠引流管，保持引流通畅。本组2例负压调节在150 mmHg左右，1例负压控制在约100 mmHg；由于创面感染复杂、微血管栓塞等因素，3例均更换VSD≥2次，VSD留置时间为11～23 d，使用VSD期间贴膜覆盖完好，未出现漏气等情况，患者局部皮肤完整，无红肿过敏等情况。

2.1.3管路的冲洗与护理早期由于渗出物多且黏稠，常发生引流管堵塞现象，为防止堵管，遵医嘱将等渗盐水用输液器连接导入引流管内的冲洗管持续冲洗，速度控制在10～20 gtt/min,引流管连接墙式负压吸引器进行吸引，负压调节在100～150 mmHg,以保证引流通畅为宜，并注意进出平衡，5～7 d后停止冲洗，继续接墙式负压吸引器进行吸引；期间出现堵管或引出大量鲜红色液体及时报告医生进行处理。为防止逆行感染，在冲洗前后均用聚维酮碘棉签消毒接口；引流瓶内的液体达到1/2时，及时倾倒或更换引流瓶，注意无菌操作。密切观察引流液的颜色、性状和量，准确记录24 h冲洗量及引流量。严格床头交接班，并做好记录。本组3例VSD使用期间未发生堵管及非计划性拔管等情况。

2.2血糖的监测与控制高血糖可以导致抵抗力下降，利于细菌的生长繁殖。血糖值升高使头颈颌面间隙感染的危险增加，创面愈合快慢与血糖控制情况有着很大的关系[7]，所以监测血糖是必要的。本组3例均长期口服降糖药，近期血糖控制欠佳，入院后根据医嘱监测空腹加三餐后血糖，1例口服降糖药情况下指测血糖为8～20 mmol/L，内分泌科医生会诊后根据临床症状和实验室检查调整降糖药物，增加3餐前皮下注射诺和锐门冬胰岛素及睡前皮下注射甘精胰岛素，血糖控制在8～12 mmol/L；1例患者术后指测血糖12～22 mmol/L,内分泌科医生会诊后选择使用胰岛素泵，血糖控制在7～14 mmol/L，在使用胰岛素泵期间严格对所有设定的参数进行床边交接班，每2 h检查泵是否正常运行，埋针处皮肤有无红肿、出血及脱出等，并做好记录，同时向患者及家属宣教监测血糖的必要性及低血糖的表现和应急措施。3例均未发生低血糖情况。

2.3营养支持与护理3例患者术后因长期大面积创面渗出，导致低蛋白血症(白蛋白21.2～35.9 g/L),同时患者进食偏少，为促进创面愈合及康复，营养支持非常重要[8]。本组3例均为糖尿病患者，在保证营养支持的同时需控制好血糖，所以选择合理的糖尿病饮食，请糖尿病临床高级护士对3例患者及家属进行糖尿病知识的床边宣教，告知高血糖对本病愈合的不利影响；要求患者合理控制总热量，加强对主食的控制，减少糖类、淀粉等食物入量，限制脂肪摄入量，选择优质蛋白，增加膳食纤维的摄入，多饮水，少食多餐，定时定量。2例患者术后经口进食，3～5 d出现低蛋白血症，营养科会诊要求高蛋白饮食，蛋白质摄入量为1.2 g/(kg·d)，热卡控制在1 500～1 600 kcal/d，从半流质开始，逐渐过渡到普通的糖尿病饮食，术后8～11 d低蛋白血症纠正(检测白蛋白>38.5 g/L)，血糖控制平稳；1例患者颈部组织切除范围大并伴有吞咽困难，术中留置胃管，术后选择瑞代作为肠内营养制剂，鼻饲量2 000～2 500 ml/d以满足每天能量需求，该患者术后14 d拔除胃管，先从流质、半流质开始，逐渐过渡到普通的糖尿病饮食，患者未出现吞咽困难、进食呛咳及进食过少导致低血糖等情况。

2.4病情的观察及处理CNF最常见的并发症包括颈内静脉血栓形成、纵膈感染、感染性休克以及气道阻塞，其死亡原因多为呼吸衰竭、感染性休克、多器官功能衰竭等[9]。术后给予心电监护,严密观察患者意识、面色、生命体征及脉搏氧饱和度，记录24 h进出量，及时复查血常规、C反应蛋白、电解质等情况。一旦患者出现烦躁不安、意识改变、面色苍白、肢端发凉、心率加快、血压下降，需警惕感染性休克的发生。如患者出现呼吸困难、烦躁、紫绀等气道梗阻表现，需立即报告医生，并作好气管切开的准备。本组1例术前因呼吸困难予紧急气管切开，2例及时进行脓肿切排，未发生气道梗阻、呼吸衰竭等情况；2例患者术后心率>95次/min、白细胞计数>12×109/L，颈部脓液细菌培养结果分别为鲍曼不动杆菌及肺炎克雷伯杆菌，考虑并发脓毒血症，根据医嘱予敏感抗生素治疗，感染得以控制；3例患者均未发生感染性休克。

2.5口腔的观察及护理糖尿病患者机体免疫力低下，唾液分泌减少，口腔自洁能力不足，往往伴发龋病、牙周病等感染性疾病[1]，加强口腔护理，保持口腔清洁，用1.5%过氧化氢溶液漱口，4次/d，注意有无黏膜破损及口腔异味等。本组3例均未出现口腔黏膜破损及感染等情况。

2.6压疮的预防与护理本组3例使用VSD引流装置，长期半坐卧位休息，下床活动减少，加上低蛋白血症引起的全身水肿等原因，尾骶部易发生压疮。为预防压疮的发生，每2 h协助患者翻身,并观察全身皮肤情况，使用气垫床、翻身垫、翻身记录单等干预工具。本组1例术后第7天尾骶部出现1 cm×2 cm皮肤破损，联系创口造口小组成员会诊，采用水胶体敷料及上述干预措施，2周后破损创面痊愈。

2.7心理问题的疏导本组3例均起病急、发展快，病情危重，病程较长，且需多次清创，患者及家属承受着巨大的心理压力。同时3例患者文化程度低，对疾病不了解，导致治疗信心不足。医护人员主动与患者及家属沟通，评估患者对自身疾病及治疗方案的了解和认可情况，针对性地进行健康教育，同时密切关注病情变化，积极给予相应处理，充分得到患者及家属的信任。3例患者及家属术后能较好地配合各项治疗与护理。

2.8强化出院宣教糖尿病为终身疾病，治疗需长期进行，对患者及家属来说要掌握糖尿病治疗的相关知识并非易事。住院后期，责任护士反复与患者及家属讲解或演示饮食注意事项、如何监测血糖、药物作用及副作用、胰岛素笔的使用、定期复查等，出院前请患者及家属回演示相关操作，参加1～2次内分泌科举办的糖尿病集体课，直至患者及家属掌握相关知识。同时宣教创口的护理，出院后一旦出现呼吸困难，吞咽困难，发热，创口出血、裂开、红肿等异常情况需立即回院或到当地医院复查。

3小结

糖尿病并发CNF是一种病情凶险、发展迅速的感染性疾病，及时诊断和治疗对其预后相当重要。治疗的关键在于尽早行颈部清创+VSD置入术并持续进行负压引流，选择敏感的抗生素，有效控制血糖，给予合理的营养支持。同时，规范的VSD护理，严密的观察病情，反复的心理疏导和疾病宣教等，对提高患者治疗效果，促进患者康复、防止疾病复发起到重要的作用。

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中图分类号：R473.6

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2015)09-0891-03

收稿日期：2015-05-15

作者简介：张瑛(1986-)，女，本科，护师.