终末期肾病透析患者甲状旁腺全切除加前臂移植81例术后危重期的护理

终末期肾病透析患者甲状旁腺全切除加前臂移植81例术后危重期的护理

翁峰霞，黄昉芳，卫建华，戎丹青

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003)

摘要：总结81例终末期肾病透析继发甲状旁腺功能亢患者进行甲状旁腺全切除加前臂移植术后危重期的护理。护理上注重对循环系统的严密监护，尽早拔除气管插管提高患者的舒适度，加强手术部位和移植侧前臂的观察，监测钙离子浓度，做好疼痛的护理,及时排解患者孤独情绪和注意隐私保护，促进患者甲状旁腺功能的恢复，使患者平稳度过术后危重期。81例患者未出现严重并发症，均按时转回专科进行后续治疗。

关键词：终末期肾病；甲状旁腺功能亢进症，甲状旁腺移植；护理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.017

慢性肾衰竭最常见并发症之一是继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperparathyroidism，SHPT)，几乎所有的终末期肾病透析患者均可出现，我国的发病率为86.55%[1]。SHPT患者早期多采用磷结合剂及活性维生素D冲击等治疗，但冲击治疗可加重钙磷代谢的紊乱，同时药物治疗亦加重矿物质代谢紊乱，且不能停药[2]。因此，许多患者需要通过手术来治疗SHPT。现阶段常用的手术方式是甲状旁腺全切除(Parathyroidectomy，PTX)加前臂移植术[3]。有研究表明[4]，血液透析3～10年的患者中约有20%需行PTX，血液透析20年的患者约有40%需行PTX。而术后的优质护理是患者恢复健康和改善生活质量的有效保障，尤其在患者术后第1个24 h，是各类早期并发症最易发生的时间，也是移植的甲状旁腺能否成活、恢复功能的关键时期，是术后的危重期，需特别加强监测和观察。2012年3月至2014年6月，本院肿瘤外科为81例终末期肾病透析患者行PTX加前臂移植术，术后入住ICU，经护理均安全渡过术后危重期，现将护理报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组81例，男42例，女39例；年龄18～69岁，平均年龄(45.0±6.1)岁；伴有高血压64例、糖尿病11例、心脏病3例、脑膜炎1例；12例接受腹膜透析，69例接受血液透析，其中动静脉内瘘患者67例，长期静脉血液透析置管患者2例；透析时间2～14年，平均透析时间6.1年，透析时间≥10年9例(占比11.1%)，5～9年53例(占比65.4%)，2～4年19例(占比23.5%)；75例患者有骨痛，6例患者存在骨折或畸形，48例患者有皮肤瘙痒，14例患者有明显的身高缩短。所有患者均接受活性维生素D3冲击治疗(骨化三醇2～4 μg，2次/周，4～8周)，无高钙血症者均服用碳酸钙。所有患者均在术前行甲状旁腺B超及颈、胸部发射型计算机体层摄影(ECT)检查以评估甲状旁腺的部位、大小及数目。血液透析患者行标准血液透析治疗每周3次，4 h/次，部分患者每周加做血液透析滤过1次，手术前1 d加做血液透析1次；腹膜透析患者继续行标准持续非卧床腹膜透析方案。

1.2手术方法患者全身麻醉，全身麻醉困难患者采用局部浸润麻醉，采取颈部开放式切口行PTX加前臂移植术。仔细寻找并分离、取出全部甲状旁腺腺体，术中快速冰冻切片用组织学检查证实为甲状旁腺。取相对较小呈弥漫性增生的腺体，置于4℃林格液中，切成约1 mm3的小块，取30小块种植于非动静脉内瘘侧上肢前臂的肌肉中。患者术后由手术医生和麻醉医生送至ICU进行监护。

1.3结果本组27例患者在术后出现循环不稳、血压波动的情况；1例患者出现不能耐受气管插管的情况；8例患者出现颈部切口少量渗血；2例患者刚开始说话时有声音嘶哑的现象；1例患者术后发生移植侧前臂肿胀不适；69例患者出现钙离子浓度过低。全部患者均于术后第1天转回专科病房，进行后续治疗。

2护理

2.1循环系统的监测与护理术后过高或过低的血压都不利于移植部位甲状旁腺功能的恢复。术后进行无创血压和有创血压的监测，禁忌将袖带缠绕在有动静脉内瘘或移植侧的手臂上监测无创血压，可在下肢进行无创血压的监测。维持动脉收缩压在90～160 mmHg，平均压≥70 mmHg。本组20例患者术后动脉收缩压≥160 mmHg，遵医嘱予盐酸乌拉地尔或盐酸尼卡地平进行降压；7例患者出现动脉收缩压≤90 mmHg，予林格氏液或人血白蛋白以扩容，其中有2例患者扩容效果不佳，予间羟胺升压治疗。经治疗后患者收缩压均维持在90～150 mmHg之间。

2.2尽早拔除气管插管患者手术期间大多采用经口气管插管接机械通气，以保证手术的顺利进行。多数患者麻醉清醒后不能耐受口插管，偶有躁动表现，不利于术后的恢复。当患者麻醉清醒后立即评估患者的呼吸功能，条件允许尽早拔除口插管，护士对拔管后的患者及时进行口腔护理，提高患者的舒适度。本组80例患者麻醉清醒后顺利拔除口插管，1例患者因为不能耐受气管插管，清醒后躁动，护士及时劝阻并讲解口插管的作用及留置时间，患者情绪缓和，经呼吸锻炼后顺利拔除口插管。

2.3手术切口及手术并发症的观察PTX采取的是颈部切口，部分患者留置颈部皮下引流管。术后第1个24 h是出血和窒息并发症最易发生的时间，也是观察是否存在颈部神经损伤的关键时期。密切观察切口出血及皮下引流管情况，若出现切口渗血或皮下引流量过多及时报告医生，同时观察患者是否有窒息的表现。在患者开始进食和说话时观察是否有呛咳和发声嘶哑，及时发现因手术损伤喉返神经、喉上神经而引起的并发症[5]。本组81例患者均未出现窒息现象；8例患者颈部切口有少量渗血(出血量<5 ml)，予以外科换药；58例患者留置皮下引流管，均未发生引流不畅的情况，其中2例患者引流量>50 ml，遵医嘱加用氨甲苯酸和酚磺乙胺等止血药后，引流量减少；2例患者刚开始说话时有声音嘶哑的现象，1例观察数小时后声音好转，1例直至转科时未见明显好转。

2.4甲状旁腺功能的观察

2.4.1移植部位的护理移植部位甲状旁腺的成活是其功能恢复的关键，移植侧前臂要避免受压，除不能在该侧测量无创血压外，还应尽量减少不必要的动静脉穿刺，以避免发生移植侧手臂的血液供应不足。密切观察移植侧手臂有无肿胀、出血等情况，询问患者是否有不适。本组1例患者主诉移植侧前臂肿胀不适，经外科医生检查后发现是因表皮缝合过紧，予重新缝合后，患者主诉肿胀消失。

2.4.2钙离子浓度的监测甲状旁腺的切除会导致患者发生低血钙[6-7]，表现为口唇发麻、手足抽搐，严重时可出现喉、支气管痉挛，甚至窒息，而移植的甲状旁腺恢复功能又需要一定的时间。因此维持钙离子浓度在正常水平非常有必要，一般建议其浓度维持在1.00 mmol/L以上[8]，低于此浓度水平遵医嘱行静脉补钙，采用10%葡萄糖酸钙30 ml+等渗盐水20 ml微泵注入。本组69例患者钙离子浓度<1.00 mmol/L,予以10%葡萄糖酸钙静脉补充后钙离子浓度维持在1.00 mmol/L以上。

2.5疼痛护理疼痛作为患者不舒适的主观感受，直接影响疾病的预后。终末期肾病透析患者术前大多存在骨痛现象，因长期的钙磷代谢异常，骨骼中沉积的钙游离进血液导致骨质疏松和骨骼疼痛；而术后手术切口及移植侧手臂的疼痛在术后第1个24 h表现尤为明显。医护人员告诉患者确实相信其疼痛的存在，因个体疼痛阈值的不同每例患者对疼痛的耐受能力亦不同，告知患者自主评估疼痛程度的方法，对于疼痛数字评分(NRS)>4分的患者及时给予止痛治疗。本组12例患者术后VAS评分>4分，医嘱予盐酸曲马多肌内注射，其中2例患者肌内注射盐酸曲马多后疼痛未缓解，再予吗啡肌内注射后疼痛缓解。

2.6心理疏导与注重隐私保护患者入住ICU后由于家属不能陪护身边时常会感觉孤独与寂寞，加之长期疾病和手术的影响，患者在心理上更具依赖性。护士给予适度的鼓励和支持，使其树立战胜疾病的信心，同时告知患者空间和时间，详细向患者解释家属不能陪护的最主要原因是控制感染，取得患者的理解和信任。在患者有生活上的需要时及时给予帮助，并与家属做好电话联系。少数患者因为长期钙的异常分布导致面部或形体的畸形，护理中不应在患者面前表现出惊讶等负性情感，注意适当的隐私保护。患者术后麻醉清醒时，ICU护理人员及时告知患者所处的空间与时间。本组81例患者未有明显的恐惧与孤独的表现；1例患者因面部畸形，不愿与医护人员交流，护士主动询问其生理及生活需求，保护其隐私，详细交接注意事项，患者出科时对护理人员的工作给予充分肯定。

3小结

终末期肾病透析患者行PTX加前臂移植术后第1个24 h的危重期护理至关重要。护理上密切观察病情变化，做好循环系统的监测与护理，在病情允许情况下尽早拔除气管插管，加强手术切口及手术并发症的观察，监测钙离子浓度，做好移植部位护理、疼痛护理及心理护理，使患者平稳度过术后危重期。

参考文献：

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[8] 高小红,叶军,殷晓红.射频消融术治疗继发性甲状旁腺功能亢进5例的护理[J].护理与康复,2013,12(4):349-350.

中图分类号：R473.6

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2015)09-0849-03

收稿日期：2015-05-22

作者简介：翁峰霞(1983-)，女，硕士，主管护师.