腹腔镜技术在泌尿外科的应用和进展

纪坤伦

摘要：腹腔镜技术具有创伤小、恢复快、痛苦轻、治愈率高等优点，并且视野清晰、有助于辨别精细解剖结构等优势，在外科领域被广泛应用，随着科学技术的不断进步，手术器械改进创新，在泌尿外科领域，它已被广泛接受并逐渐走向成熟。

关键词：腹腔镜技术；泌尿外科；应用

腹腔镜技术最先于1976年被Cortessi应用于泌尿外科临床，施行了第一例双侧隐睾腹腔镜探查术，1991年clayman等[1]首次应用腹腔镜行肾切除术以来，在泌尿外科领域腹腔镜技术得到飞速的发展。目前，腹腔镜技术基本取代传统的开放手术，成为现代泌尿外科微创手术的标准。本文对腹腔镜技术在泌尿外科的应用与进展进行综述。

1目前适合应用腹腔镜技术进行手术的泌尿外科疾病主要包括四类

1.1肾上腺疾病 腹腔镜肾上腺肿瘤切除术被公认是治疗肾上腺良性疾病的金标准手 术[2]，可替代大部分开放手术。肾上腺皮质增生、皮质腺瘤（原发性醛固酮增多症）和嗜铬细胞瘤均可应用腹腔镜技术治疗。

腹腔镜肾上腺切除术具有出血少，组织损伤小，术后疼痛轻，患者住院时间短，并发症少等优点，被视为肾上腺手术的金标准，其手术适应证很广，肾上腺良性疾病几乎所有病理类型均已有腹腔镜切除成功的报道。既往有学者认为直径>6 cm的肾上腺肿瘤是腹腔镜手术的禁忌证，Moinzadeh等[3]对31例恶性肾上腺肿瘤行腹腔镜肾上腺切除术，通过分析治疗效果，认为术后存活率与肿瘤体积大小无明显相关性。王浩[4]等认为肿瘤直径并不是手术的决定性因素，腹腔镜手术切除巨大肾上腺肿瘤可行、安全的。

1.2良性肾脏和输尿管病变 包括肾囊肿、萎缩肾和无功能肾、良性肾肿瘤、乳糜尿、肾盂输尿管交界部狭窄、输尿管结石等。

1991年Clayman首先开展腹腔镜单纯性肾切除术，1992年Winfield首次报道腹腔镜肾部分切除术病例，此后基于这一技术可完成更复杂的肾脏手术，1995年Ratner和Yang[5]首次报道腹腔镜活体供肾切除术的临床病例，提出了活体供肾的金标准。术中肾动脉的多样性对供肾者和受肾者的影响不大，供肾手术必须保证供肾者安全、痛苦少、早恢复。腹腔镜单纯性肾切除术可经腹腔或经腹膜后进行，随着技术的成熟和经验的积累，腹腔镜单纯性肾切除的适应证范围不断扩大，几乎适合于需外科手术切除的所有肾脏良性病变，如各种原因所致的肾萎缩，需要切除的积水肾、结核肾、多囊肾或肾结石、肾发育不良，慢性肾盂肾炎等。随着技术和设备的改善，如手助腹腔镜技术结合开放和腹腔镜手术的优点[6]，多用于肾癌根治术、半尿路切除术、肾部分切除术，肾脏其它手术包括肾活检术、肾囊肿去顶减压术、肾蒂淋巴管结扎术、肾固定术等均可在腹腔镜下完成，腹腔镜血管重建手术成功的病例也有报道。对于输尿管结石，因为有损伤更小的治疗方法可供选择，如ESWL（体外冲击波碎石术）、PCNL（经皮肾镜技术）或输尿管镜手术，故腹腔镜不作为首选。刘晓冰等[7]认为腹腔镜输尿管切开取石术作为体外冲击波碎石术或输尿管气压弹道碎石术治疗输尿管结石失败的补救措施，蒋宏毅等[8]也认为逐步取代开放性手术。

1.3肾癌和肾盂癌 多家报道表明：其手术效果与开放手术相当。邱道显等[9]和王瑶等[10]认为其对机体造成的手术性损伤及其他不良影响相抵较小，而这从疾病治疗效果与手术创伤双方面对本类手术进行了全面的肯定，肖旺清[11]经研究认为在炎性损伤控制方面效果更佳，故其在肾癌患者中的应用价值也相对更高。

1.4膀胱癌和前列腺癌 腹腔镜根治性膀胱切除术适于尚未突破肌层的膀胱肿瘤。因该术式涉及尿流改道，其难度较腹腔镜前列腺切除更大，且在各类泌尿外科腹腔镜手术技术要求最高，切除手术后尿流改道方法可根据患者具体病情选择。前列腺癌根治术切除范围包括整个前列腺，双侧精囊及髂血管周围淋巴结，开放手术创伤较大，早在1992年就有人经腹腔镜行根治性前列腺切除术，但由于解剖结构复杂以及膀胱颈与尿道吻合技术要求较高，早期报道较少，且手术时间长，随着技术成熟和设备的改进，此术式的优势也已获得广泛认同。此外，还有精索静脉曲张[12]，腹腔内隐睾等疾病应用腹腔镜技术进行手术也取得很好的效果。

2腹腔镜技术在泌尿外科临床应用现状

2.1标准腹腔镜手术 标准腹腔镜手术一般需要3～6个孔作为操作通道，孔的直径为5～12 cm，在视频系统监视下通过操作通道进行操作。标准腹腔镜手术广泛应用于泌尿外科疾病治疗，操作技术已很成熟，已成为多种疾病外科治疗的标准治疗方式，

2.2手助腹腔镜 它联合了腹腔镜和开放手术的优点，对于复杂性泌尿外科手术如腹膜后淋巴结清扫术等，尤其需完整取出标本的手术较为适用。手助腹腔镜供肾切除术（HALDN）开始于1998年[13]，目前美国一些医疗中心已常规采用手助腹腔镜手术切取活体供肾。

2.3单孔腹腔镜 近年来，国内各泌尿外科中心相继报告了单孔腹腔镜下无功能肾切除、肾癌根治术、肾上腺肿瘤切除术、前列腺癌根治术、全膀胱切除术等，其在泌尿外科手术中得到迅猛发展[14]。我国并参与克利夫兰临床医学中心组织的国际多中心合作研究项目，在技术上已与国际接轨。

2.4经自然腔道内镜手术（NOTES） 是一种经人体自然腔道如胃、阴道、膀胱等途径进入腹腔施行手术的新型手术方式，以其创伤更小、恢复更快、美容效果更佳等优势，正引领着外科手术的第三次革新浪潮。其中，泌尿外科NOTES的发展较为迅速。但是，由于受到器械和操作技术等因素的限制，临床研究多集中在混合NOTES方面。另外，由于其他入路尚不成熟，泌尿外科NOTES的入路以经阴道途径为主[15]。近年来，泌尿外科学者积极开展了NOTES的实验研究和临床研究，在NOTES的入路选择、感染预防、工作通道建立、操作技术及特殊器械研发等领域进行了有益探索，进展喜人。

2.4机器人辅助腹腔镜手术 目前，机器人辅助腹腔镜手术已经涉及泌尿外科几乎所有的手术：包括前列腺癌根治术、肾切除术、肾部分切除术、肾上腺切除术、肾盂成形术、根治性全膀胱切除等术式[16]。随着现代科学技术的迅猛发展，机器人辅助腹腔镜泌外科手术将不断地改进和完善。机器人腹腔镜手术系统克服了标准腹腔镜的不足，使微创手术更加完美。在美国，机器人腹腔镜前列腺癌根治术已超过前列腺癌根治术的60%。近几年，计算机和图像处理技术的发展使远程医疗手术和图像引导外科手术成为机器人辅助外科手术发展的方向[17]，机器人辅助NOTES再次翻开了微创外科的新篇章，这必将使机器人在医学领域的应用更加广泛[18]。

3腹腔镜技术未来发展趋势

各种复杂手术得以顺利开展有赖于腹腔镜新式器械的研发和创新：①分子影像导航与腹腔镜技术的结合，目前，新的分子影像技术可以通过计算机辅助导航技术与腹腔镜机器人外科手术系统结合，辅助医生完成对病灶的诊断和手术导航，最大限度地减少对患者的创伤，达到真正的微创。②智能化微型机器人腹腔镜手术：智能化微型体内手术机器人是手术机器人领域的研究热点。智能化机器人通过虚拟现实力反馈技术让医生具有亲临手术现场的感觉，同时可进行人机交互功能、危险动作预警、思维控制操作等功能，具有临床价值和广阔的市场应用前景。③远程遥控机器人腹腔镜手术及机器人网络系统：随着机器人外科手术逐渐成为微创外科手术的主要潮流，将逐步开创远程遥控手术的概念。

总之，腹腔镜手术给泌尿外科手术带来变革性的飞跃，且随着科技的不断进步腹腔镜手术将向着更微创化、规范化、精细化及远程控制化发展，在泌尿外科领域具有更广泛的应用前景。

参考文献：

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