关于《中国结核病防治规划实施工作指南2008版》的改进思考

林叶清　郭崇川

1改进措施

1.1用病历套代替病历封面，减少记录的次数。如现在的方法患者的住址至少要记录5次：初诊本、确诊本、病历套、病历内和结案后病历封面。重复劳动多，是否能通过电子病历解决这个问题（每个项目只记录1次）或只保留初诊本，进入电脑记录的全是确诊病例。目前的方法病历项目之繁杂可能比涂阳患者住院进入临床路经还复杂，这是不正常的，至少没有以人为（指医生和患者）本。减少繁杂的登记程序，有利于减少劳动强度和工作量。

1.2如果患者首诊，初次查（涂）痰阳者，应查2、5、6（8）月的痰，如涂阴，可以不查。（治疗中患者疗效差或症状加重除外）。这是因为首次涂阴者，一般2、5、6（8）的痰检基本都是阴性。

1.3督导表应下发给基层督导人员。（医生没有看到患者服药，就不应该填写）。因此，由医生填写督导表，是造假行为，是违背医生意愿的。

1.4除应签署免责知情同意书外，要印刷抗痨注意事项和小传单发给患者。因为实际工作的中患者在签署免责知情同意书时并没有仔细地阅读，抗痨注意事项和小传单发给患者后，患者回家可以仔细阅读理解。

1.5有的患者在别的医院已经服药1个月以上或已经进行了2个月的强化再来登记或还剩几个月维持治疗结束，是否要扣除相应的免费治疗时间。这个在指南未说明（至少操作起来比较复杂）。实际情况是，患者在登记前已经展转了多家医疗单位诊断治疗了数月，有的正规，有的不正规，这该如何处理？这就要求临床医师仔细鉴定以前的治疗是否正规，如是就应继续坚持当前的治疗。

1.6建立全国唯一的识别系统标志，方便患者由甲地转诊到乙地，以适应流动患者的管理。在全国电脑化联网，按<传染病防治法>及时报卡，是解决流动患者的管理的首要条件。应及时去除重复登记病例。

1.7在治疗中发现疗效差可以及时更换治疗方案，由初治转变为复治方案。需要说明的是疗效是个综合判定指标，其中症状和体征的改善最重要，其他如痰检和胸片等都是次要条件。

1.8对病灶范围占有多个肺叶（段）（3个叶段以上），有多个空洞（2个以上）或空洞巨大（直径2.5CM以上），粟粒样（2型肺结核）、酐酪性肺炎，血性播散或支气管播散、以软性病灶为多（斑片样、增殖和渗出）、合并有糖尿病、矽肺、肺纤维化，老年人或低体重，营养不良、合并有严重的慢支肺气肿均应采用复治方案。初治菌阳患者，一般最好用复治方案。因为临床实践证明，以上情况如果采用初治方案基本上疗效都差。且易复发。

1.9肝肾功异常，一般发生在强化治疗的1～2个月，这期间更应仔细询问患者的一般情况如食欲、精神，观察有无黄疸。如有，及时处理。维持治疗阶段一般不会发生肝功异常。

1.10应向患者讲解结核治疗中的营养问题（强调平衡膳食）。即提供足够的糖、脂肪、蛋白质，矿物质、纤维素、维生素、水。具体操作：50kg患者每天摄入米饭500 g、自己拳头大小的蛋白质（肉包括猪鸡鸭鱼肉），水果1～2个如苹果、梨子等；蔬菜500 g。只有保证良好的营养，结核患者才有康复的前提。

1.11板式药品的可分性、机动性和灵活性，这样不易出现药物副反应，比FDC（固定剂量复合剂）可能要好。可分性即A1（HRZE）10片药；A2（HRE）8片药；A3（HR）4片药，可以依患者的具体情况拆卸，通常如果考虑药品对肝功可能有损害，可把A1中的Z去掉二片，这也是机动性和灵活性，强化治疗时可将A1折叠，每天半板，这样患者依从性好。当然也可以隔日服一板（如患者比较年轻、强壮、体重大）。

1.12治疗管理患者电脑化。实行电脑处方，取消纸质病历，方便随时查阅患者，更能减少工作量，提高工作效率。

1.13早晨起床前翻身、捶背，起床后适当活动深呼吸，可增加痰液排出，提高涂片检出率。

1.14对患者的管理实际是按住院患者管理，只是患者没有住在医院，而是住在自己家里。同样有大病历、首次病程录和病程记录。病程记录中程式化的东西可以不记或简单记录，病情有重大变化随时记录。按卫生部医院管理条例规定，二级医院医师管理住院患者应为10～15例患者，如放大20倍一个结核病医师可能只能最高管理300例患者。管理患者多了医疗质量可能成问题。一个结核病医师究竟能管理多少结核患者？有关部门应研究下。

1.15一个好的TB专科医师，应该是一个很好的普通内科医师或全科医师。这样对结核病合并糖尿病、或合并矽肺、或合并慢支肺气肿、气胸支扩、肺间质性病变或肺癌等，或其他系统结核（如肝脏、肠道、泌尿系、淋巴结、骨和CNS等）TB医师处理起来才是更得心应手。

1.16取药表最重要，是08版指南的核心，应该仔细认真填写好。

1.17得了结核病您在化疗中，为了您的健康，保护您的肺功能、肝功和肾功能，请您务必诫烟诫酒！如患者原有慢性肝炎、糖尿病、甲亢等，先应积极治疗原发病伴随病，才能控制好结核病。

1.18结核病的研究和新技术推广经费应该市场化，鼓励医疗系统推陈出新，现在很多医疗系统感染性疾病年会或学术交流会，只交流肝病及其他疾病，对结核病的诊治交流少，这是不正常的现象。比如糖尿病的诊治，卫生行政部门并没有大包大揽，也没有免费治疗，患者反而有较大治疗积极性。如果一种疾病的诊治完全免费，那将是一场灾难！

1.19结核的防治是否应废除过分官僚化，应建立首诊负责制（医疗人员），首督负责制（防疫人员）和第三方考核机制（由非本地区政府官员，医务人员，防疫人员，民间组织机构团体组成）。

1.20各级政府下拨结核防治科研经费应接受第三方审计监督管理，以期更好地服务人民。

2讨论

08版指南是从1995版到2000版改编修订而来，在指导结核病防治中起到了重要作用，是规范结核病防治工作的纲领性文件。但是编者没有完全站在临床医师角度看问题，也没有完全按疾病控制角度编写。是不是应该明确分两部分写作：①为诊治篇：②为疾病控制篇。这样方能体现两条线管理结核病防治原则。笔者认为在临床诊疗部分的改进原则应化繁为简，重点突出明瞭，在临床中易于撑握应用，减少劳动强度和工作量，将注意力主要放在结核病的诊断治疗上。以期减少耐药发生，提高治愈率。

参考文献：

[1]中国结核病防治规划实施工作指南2008版[S].卫生部疾病控制司编，2008.

[2]肺结核门诊诊疗规范[S].卫生部颁布，2012.

[3]临床诊疗指南：结核病分册[S].中华医学会编，2005.

编辑/张燕