不典型子宫肌瘤超声误诊分析

叶玉宝

1临床资料

患者，50例，常规超声及超声造影检查，术后经病理诊断为子宫肌瘤的患者5例，年龄26～58岁。常规二维及彩色多普勒超声检查，记录子宫肌瘤的位置、大小、数目、边界、内部回声、血流情况、频谱形态、动脉阻力指数与周围组织关系。50例均经手术病理诊断证实为子宫肌瘤（单发26例，多发24例）。其中肌壁间子宫肌瘤30例，粘膜下肌瘤3例，浆膜下肌瘤11例（阔韧带肌瘤2例、带蒂浆膜下肌瘤7例、宫颈肌瘤2例）。50例中有9例子宫肌瘤变性（肉瘤样变4例，玻璃样变3例，囊性变2例）。常规超声诊断41例，误诊15例。超声造影诊断50例，误诊3例。

2误诊分析

50例不同类型子宫肌瘤常规超声及超声造影表现与误诊原因如下。

2.1子宫肌瘤误诊为子宫腺肌瘤 在32例子宫肌壁间肌瘤中，有3例肌壁间肌瘤因常规超声未见明显边界，CDFI未探及环状、半环状血流信号误诊为子宫腺肌瘤，而超声造影2例可见明显的周边环状血流，诊断为子宫肌瘤，后经病理证实超声造影诊断正确。变性漏诊2例：此2例为肌壁间肌瘤玻璃样变性；超声造影显示此2例子宫肌瘤内部无增强区而诊断为子宫肌瘤变性。

2.2肌壁间肌瘤肉瘤样变误诊2例患者绝经期阴道流血，常规超声显示子宫后壁不均质低回声，与宫腔分界欠清，内膜显示不清，CDFI可见丰富的低阻血流信号而误诊为子宫内膜癌；超声造影显示此2例病灶内可见多条来源于肌层的滋养血管同时灌注，稍早于肌层，呈高增强，瘤体内部增强明显不均匀，并见大片无增强区，消退期早于肌层，呈低增强，包膜不明显，病灶区与肌层分界不清，但内膜与肌层分界尚清，因此诊断为子宫肌瘤肉瘤样变；

2.3浆膜下肌瘤囊性变1例，因常规超声未显示同侧卵巢，CDFI未探及蒂部血流，囊壁较厚，内可见不规则实性突起而误诊为卵巢囊性癌；超声造影显示来源于子宫的蒂部血流，实性突起物增强而诊断为浆膜下肌瘤囊性变。

2.4浆膜下肌瘤及阔韧带肌瘤各1例，常规超声未探及同侧卵巢，CDFI未探及蒂部血流，且瘤体内未探及丰富的血流信号，误诊为卵巢实性肿瘤；超声造影显示1例浆膜下肌瘤来源于子宫的蒂部血流，且瘤体灌注与子宫肌层同步而确诊，1例阔韧带肌瘤由于未见明显蒂部血流，且瘤体较大，超声造影时无法同时显示瘤体及肌层的血流灌注，无法判断瘤体血供而误诊为卵巢实性肿瘤。

2.5浆膜下宫颈肌瘤2例，因瘤体位于宫颈左后方，常规超声误诊为卵巢实性肿瘤1例误诊为阔韧带肌瘤1例；超声造影时间-强度曲线显示瘤体与子宫肌层呈同步灌注，诊断为子宫颈肌瘤。

2.6粘膜下肌瘤2例，常规超声显示肌瘤凸出宫腔内，回声较高，CDFI在瘤内探及点状血流信号，未见环状血流误诊为内膜息肉；超声造影可见明显的周边环状血流基蒂部血流而诊断为子宫粘膜下肌瘤。

2.7粘膜下肌瘤肉瘤样变性1例，常规超声显示肿瘤呈菜花状突出宫腔内，表面不光滑，CDFI可探及丰富的低阻血流信号误诊为子宫内膜癌；超声造影可见病变区多条滋养血管同时灌注，早于肌层，呈高增强，未见环状增强，瘤体内部造影剂分布明显不均匀，并见大片无增强区，病灶区与肌层分界不清，超声造影也误诊为子宫内膜癌。

3结论

超声检查是子宫肌瘤首选的检查方法，其彩色多普勒超声可不同程度显示肌瘤的血供状态，因此明显提高了子宫肌瘤诊断的准确性。但在临床实践中，对肌瘤变性、位置特殊的不典型肌瘤（浆膜下、黏膜下、宫颈及后壁肌瘤）常规超声任存在一定的误诊，而超声造影能连续实时观测肿瘤微循环灌注动态变化，大大提高了超声发现病变及定性诊断的能力，减少了常规超声的误诊。常规超声诊断子宫肌瘤主要依据子宫肌壁间见类圆形及椭圆形低回声团，边界清楚，内部回声呈漩涡状或伴栅栏样衰减，CDFI可探及环状或半环状血流信号，肿块向内或向外突出，可探及肌瘤蒂部血流及同侧卵巢等典型表现而作出诊断，当图像不典型时则易误诊。肌壁间子宫肌瘤和子宫腺肌瘤在临床表现和超声表现上有许多相似之处，子宫腺肌瘤误诊为子宫肌瘤多达51.1%；但子宫腺肌瘤超声造影表现与子宫肌瘤明显不同，主要表现在前者动脉期呈不均匀增强，无周边环状增强，与我们的前期研究结果相近。超声造影可对两者鉴别诊断提供更丰富的信息。浆膜下、粘膜下、阔韧带肌瘤及较大的宫颈肌瘤又来源于这个动脉的分支供血，与卵巢肿瘤供血动脉来源于卵巢的固有动脉明显不同。常规超声难以显示此类子宫肌瘤与子宫间的血供关系。当蒂部血管较细小，血流流速低或位置较深时，CDFI往往因无法显示蒂部血流导致诊断信息不足而难以作出正确判断；超声造影可观察到瘤体与肌层的血流关注状态及其关系，瘤体供血动脉的显示及正确水平可为鉴别诊断提供更多有用信息。本组有5例浆膜下肌瘤（宫颈肌瘤2例）常规超声误诊为卵巢肌瘤3例，而超声造影正确诊断4例，常规造影与常规超声联合检查可减少超声检查误诊率。这个黏膜下肌瘤常需与子宫内膜息肉鉴别。当息肉回声较低时，子宫内膜基底层显示欠清，蒂部血流显示不清时，常规超声常易误诊。超声造影除可显示蒂部血流外，还可显示典型子宫肌瘤灌注及消退特点，有利于与子宫内膜息肉相鉴别。较低的肌瘤常发生各种变性，如玻璃样变性、脂肪变性、囊性变及钙化，肌瘤变性多从中心开始，向周围弥漫性播散，内部常有出血及坏死，部分可发生恶性变（子宫平滑肌肉瘤）。子宫平滑肌肉瘤可原发于子宫平滑肌或子宫平滑肌瘤恶变。目前常规超声对肌瘤变性及肉瘤样变的诊断任较困难，因其生长部位和病变特征与子宫肌瘤、子宫内膜癌极为相似，声像图表现复杂，常规超声往往难以判断，术前正确诊断率较低。超声造影可动态显示瘤体内部的血流灌注情况，当肌瘤变性时（玻璃样变性、脂肪变性），可见片状造影剂充盈缺损区，显示为无增强；而在平滑肌瘤肉样瘤变性时，超声造影则显示病灶区不均匀高增强，消退时亦无明显包膜感，与肌层界限不清。超声造影误诊的15例主要为不典型肌瘤（浆膜下、粘膜下、宫颈肌瘤）及变性，误诊原因主要为肌瘤表现不典型，未见明显边界。CDFI未探及环状、半环状血流信号或未探及蒂部血流及同侧卵巢。而超声造影可动态显示子宫肌瘤的供血动脉及内部微循环变化，因此明显提高了不典型子宫肌瘤的诊断准确性，减少了误诊。典型肌瘤常规超声检查可明确诊断，但当常规超声对变性及位置特殊的不典型肌瘤诊断有困难，或浆膜下肌瘤与其他盆腔肿瘤进行鉴别时，超声造影可提供更多信息，有助于不典型肌瘤的鉴别诊断。该组病例中因超声造影表现不典型误诊3例，1例后壁子宫肌瘤由于超声造影表现为与周围子宫肌层同步增强及消退，未见明显环状高增强而误诊为腺肌瘤。而1例阔韧带肌瘤由于瘤体较大，超声造影时无法同时显示瘤体及肌层的血流灌溉，无法判断瘤体血供而误诊为卵巢实体肿瘤。1例黏膜下肌瘤肉瘤样变性超声造影未见环状增强，瘤体内部造影剂分布明显不均匀，并见大片无增强区，病灶区与肌层分界不清，误诊为子宫内膜癌。因此超声造影也有局限性，患者胖瘦、病灶大小、位置、肠气及膀胱充盈程度，增强模式等，均可能影响诊断结果的准确性。

参考文献：

[1]李志安.临床超声影像学[M].北京：人民卫生出版社，2003.

编辑/张燕