旋耕机致复合伤中外固定架的应用附22例诊疗体会

赵军华等

小型农耕机械普遍进入农村生产后，旋耕机所致的复合伤明显增多，其具有损伤重、涉及临床专业广泛、多伴有失血性休克、污染严重、致残率及死亡率高的特点，且事故发生在农村生产一线，创面处理条件差，交通不便，就诊相对较晚，故临床治疗比较棘手。我院自2008年3月～2011年11月共收治22例旋耕机所致复合伤患者，采用外固定架固定骨折，获得良好疗效，诊治体会报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 2008年3月～2011年11月我院收治旋耕机所致的复合伤患者22例，均获得随访，随访时间1月～23个月，平均14.5月。22例均为男性。年龄33～59岁，平均47.5岁。入院时间为伤后1.5～28h，平均3.5h。对所有患者的病史及查体进行详细记录。22例中，失血性休克17例，其中8例得到院前急救；合并骨折脱位16例，均为多发骨折，部位分别为骨盆骨折1例，股骨干骨折8例9处（1例为双侧股骨干骨折），胫腓骨骨折13例15处（2例为双侧胫腓骨骨折），踝关节骨折脱位2例。合并重要神经血管损伤12例，股动脉3例，股深动脉2例，胫前动脉6例，胫后动脉4例，坐骨神经损伤3例，股神经损伤4例，腓总神经损伤2例，腓深神经损伤5例，胫神经损伤1例。合并尿道、前列腺损伤1例，合并腹腔脏器损伤1例。22例肌肉、肌腱组织均有严重的污染及不同程度的毁损。

1.2方法 22例中17例进行了抗休克治疗。生命体征稳定后22例全部急诊手术，均采用静吸复合麻醉。彻底清创后，骨盆骨折给予外固定架固定；股骨干骨折外固定架固定；胫腓骨骨折组合外固定架固定；踝关节骨折脱位空心螺钉、外固定架固定。修复动静脉血管共21根，动脉15根，静脉6根，其中行血管移植7根。神经外膜吻合6根，神经鞘膜松解5根，旷置4根，均未进行神经移植。尿道会师膀胱造漏1例，腹腔探查肝脾破裂、空腔脏器破裂、直肠改道5例。术后均放置多处引流，2例置管冲洗引流，9例需VSD覆盖创面，负压吸引。手术时间3.5～8.5h，平均4h。术中输血800～4800ml，平均1650ml，未进行自体血回输。术后10例患者进ICU，24～48h后转回病房。

1.3术后处理 8例患者术后进入重症监护病房，24～48h后转回我科。22例患者术后均给予抗炎对症支持治疗，鼓励肢体功能锻炼，预防深静脉栓塞。4例患者因术后贫血再次输血，12例患者给予抗凝、扩管、解痉治疗，8例患者给予神经营养支持治疗，9例患者术后再次植皮或皮瓣转移。

2结果

22例均获得随访。死亡2例，1例合并胰腺损伤术后7d死亡，1例因重度感染和经济原因术后33d出院后死亡。2例术后出现血管危象，其中1例术后5d因血管危象合并重度感染行截肢术，截肢平面位于股骨中上段。另1例术后第2d行血管移植后肢体成活。术后伤口感染3例，细菌培养均为粪肠球菌和奈氏杆菌。合并神经损伤患者术后6月随访，神经功能均无明显恢复，其中3例行肌腱转位。16例骨折中临床愈合时间为：2例踝关节骨折均为6月，股骨干骨折及胫腓骨骨折20处临床愈合时间为14～23月。典型病例：见图1。

3讨论

外固定架目前已广泛地用于骨折固定、肢体延长、四肢骨缺损、骨不连、畸形矫形、肢体功能重建等治疗[1]，在开放性骨折治疗中尤为重要。旋耕机所致复合伤多为开放性损伤，涉及范围广泛，创面污染严重，伤后转运不及时，临床处理非常棘手，故其所致的死亡、截肢、感染、致残的机率较高。就诊患者多伴有生命体征不稳定，既要保证肢体的血液供应、骨折肢体的稳定性以及必须的功能重建，又要尽可能缩短手术时间；既要尽量保留患肢组织血运和功能，又要彻底的清创防止感染或感染加重。同时还要为患者的二期功能重建创造必要的条件。因此成为基层临床医生工作的难题。

我们采用了各种外固定支架进行骨折的固定，骨缺损的旷置，通过超关节固定为血管、神经、肌腱的修复创造了良好的条件，解决了功能重建后的早期石膏固定问题，并更有利于术后处理。外固定架及有限的内植入物固定不仅避免了钢板和髓内固定可能导致的排斥反应和感染扩散，还为VSD覆盖皮肤缺损的创面创造了良好的条件，为二期的组织器官的修复重建创造了良好的组织床。同时，外固定架的应用还大大缩短了一期手术时间，为患者其他系统重要器官、组织的修复重建创造了机会，并大幅度提高了重症患者的抢救成功率。本组病例中，修复动静脉血管共21根，动脉15根，静脉6根，其中行血管移植7根；神经外膜吻合6根，神经鞘膜松解5根；尿道会师膀胱造漏1例；腹腔探查肝脾破裂、空腔脏器破裂、直肠改道5例；VSD覆盖创面9例。需要二期行植皮或皮瓣转移9例，取植骨修复骨缺损2例，行血管移植重建患肢循环1例，涉及科室众多，人员繁杂，由于外固定架对骨折固定简单、迅速、稳定，有效的减少了患肢出血量，解决了开放性骨折给抢救工作带来的不便，所以均取得较好效果。本组抢救成功率为100%。2例死亡病例1例合并胰腺损伤术后7d死亡，1例因重度感染和经济原因术后33d出院后死亡。

外固定架固定同时还为患者早期功能锻炼创造了条件，不需要长时间的骨牵引等待再次手术，术后3d开始CPM辅助下被动关节活动，有效的预防了关节僵硬，2w后指导下主动功能锻炼，行超关节固定的患肢开始有限的关节屈伸活动。术后4～8w开始不负重练习，术后12w开始负重练习。通过有计划的功能锻炼，本组患者不仅均取得了较好的功能康复，还有效预防了骨筋膜室综合征、深静脉栓塞、肺栓塞、褥疮、肺部及泌尿系感染等术后并发症[2，3]。

我们认为，对于旋耕机所致复合伤，外固定器是骨折早期固定的首选，它具有简单、迅速、稳定、有效、经济等优点，应该在广大基层医院得到推广应用。

参考文献：

[1]Goh J， Thambyah A， Noor Ghani， et al. Evaluation of a simple and low-cost external fixator[J].Injury，1997，28：29-34.

[2]姚京东，王黎明，徐杰，等.改良AO外固定器的生物力学研究与临床构型选择[J].中华创伤杂志，1998，14：393-396.

[3]Alonso J，Geissler W， Hughes JL.External fixation of femoral fractures. Indications and limitations[J].Clin Orthop， 1989，241：83-89.

编辑/孙杰