用抗生素试验性治疗疑似肺结核患者临床意义

王勇

摘要：目的 探讨用抗生素治疗疑似肺结核患者临床意义，提高诊断质量，为搞好结核病防治工作提供科学依据。方法 通过对阿克陶县人民医院2010年结核病门诊登记的有咳嗽、咳痰、X线胸片显示肺部不同部位感染，且3次痰涂片检查阴性的40例患者作为治疗对象，均用抗生素治疗15d后观察其临床变化。结果 阿克陶县人民医院感染科2010年共治疗疑似肺结核40例：有效9例，占22.5%（9/40）；可能有效12例，占30%（12/40）；可能无效6例，占15%（7/40）；无效13例，占32.5%（11/40）总有效率为52.5%。结论 用抗生素进行试验性治疗对患者的误诊大大减少，避免了52.5%的患者过诊、过治、漏诊和误诊，降低了医疗风险，对诊断肺结核起到了显著佐证。在"双降"上，充分发挥医疗机构的作用，进一步提高传染病报告质量，使之在结核病防治工作中发挥更大、更强，起到决定性的临床意义。

关键词：抗生素；治疗；疑似肺结核；临床意义

开展结核病防治工作，是现代结核病控制策略之一。肺结核是肺部疾病中最为常见多发的一种病，是结核分枝杆菌侵入人体后引起咳嗽、咳痰、胸痛、X线胸片/胸部CT显示肺部不同部位病变，临床上易误诊，根据3次痰涂片阴性后用抗生素进行试验性治疗，可提高诊断质量，选2010年门诊登记且通知能按时复查的40例作为治疗对象，评价其治疗效果，尽量避免过诊、过治、漏诊和误诊，降低医疗风险，为诊断肺结核起到显著的佐证，进一步搞好结核病防治工作提供科学依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 阿克陶县人民医院结核病防治门诊（以下称为结核门诊）就诊有咳嗽、咳痰、发热（部分有）X线胸片/胸部CT报告显示有不同部位感染、3次痰涂片检查阴性患者40例，男34例、女6例，年龄17～78岁，平均年龄44岁。

1.2筛选标准

1.2.1有明显呼吸系统感染症状2w以上（咳嗽、咳痰、发热等），血象检查：白细胞增多。

1.2.2胸部X线检查 肺部病变以上、中、下等非结核好发部位为主。

1.2.3 3次痰（晨痰、夜痰、及时痰）涂片检查均为阴性。

1.2.4排除肺部其它疾病（如肿瘤），无药物过敏史。

1.3方法 口服2 种抗生素：青霉素/阿莫西林+乙酰螺旋霉素或麦迪霉素+止咳化痰片，3次/d，2片/次，伴发热者可适当用1～2d阿司匹林（3次/d，1片/次）；共治疗15d。

1.4疗效判定标准 有效：患者症状体征完全或一定程度消失，白细胞恢复正常范围，X线胸片显示病灶显著吸收或吸收。可能有效：患者症状体征有一定程度改善，白细胞恢复正常或仍不正常，X线胸片显示病灶部分吸收，判定患者可能为肺部细菌感染，需继续治疗1～2w。以上两种不考虑肺结核病。可能无效：患者症状体征无改变，白细胞恢复正常或仍不正常，X线胸片显示病灶基本无吸收，判定患者为肺结核可能性大；无效：患者症状体征无改善，白细胞恢复正常或仍不正常，X线胸片显示病灶与治疗前无变化或扩大，判定患者为肺结核。以上两种可按涂阴肺结核患者进行抗痨治疗。

2 结果

本组治疗40例，有效9例，占22.5%（9/40）；可能有效12例，占30%（12/40）；可能无效6例，占15%（8/40）；无效13例，占32.5%（13/40）总有效率为52.5%。见表1。

3 讨论

肺结核病是慢性传染病，病程长达几个月甚至几年之久，好发于双肺上、中、下部，尤以上部居多，中下部次之。痰涂片检查和痰培养找到结核分枝杆菌是确诊传染性肺结核的重要依据。但往往多数患者痰涂片检查或痰留得不好也无法找到抗酸分枝杆菌，靠痰培养来确诊时间太长，无法在短时间内确诊，而且县级很少开展此项工作，这给医师带来一定的诊断难度，有的门诊医师只要看到X线胸片报告不同部位肺部病变加上又有呼吸道症状，就盲目的开据结核药品让患者治疗，给患者过诊、过治、漏诊和误诊，造成阳性率发现低，引起过多的耐多药和多耐药等等。因此，选择性用两种抗生素：青霉素/阿莫西林+乙酰螺旋霉素或麦迪霉素，来治疗疑似肺结核，其优点：①青霉素、阿莫西林、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素等均系广谱抗菌素，用1～2w起到抗炎作用，如果是炎症引起的肺部感染，一般用药15d肺部炎症可以有所改变，如果不是炎症而是肺结核，那肺部阴影就不会有改变；②避免过诊、过治而引起耐多药；③减少患者的依从性和顺应性，从而提高患者诊断质量；④提高阳性率，降低传染病报告率。

从本次观察来看，40例用抗生素治疗后，仅有19例确诊为涂阴肺结核患者，而给予抗痨药物治疗，大大降低了肺结核病的过高诊断，同时也给传染病报告发病率中降低了52.5%，给"双降（降率降位）"提供了有力的佐证。如果不用抗生素试验性治疗，将有52.5%的患者可能接受滥用结核药品。由此可见，按照全球基金结核项目要求，开展用抗生素诊断性治疗可疑肺结核必须做到以下几点：①门诊医师要做好详细询问病史；②未开展查痰的医疗机构，发现可疑患者应立即转诊到开展查痰的医疗机构，更不能盲目乱开结核药品；③对于疑似肺结核患者可先行抗生素治疗；④对治疗可能无效的患者要经过专家组讨论确定后方可行抗痨药物治疗。

总之，提高认识，总结经验，准确治疗、减少医疗纠纷，避免过诊、过治，在"双降"上充分发挥医疗机构的作用，进一步提高医疗机构诊断质量，使之在结核病防治工作中发挥更大、更强，起到决定性的临床意义。编辑/哈涛