神经外科昏迷患者鼻饲反流误吸的原因分析及护理措施

邓海英

摘要：目的 探讨神经外科昏迷患者鼻饲发生反流及误吸的原因和护理对策。方法 选取我院神经外科昏迷鼻饲患者50例进行临床分析，探讨给予患者鼻饲护理的过程中发生反流误吸的原因进行分析并给与相应的护理措施。结果 所有患者中明显反流8例，可疑反流6例，其中误吸4例中1例出现吸入性肺炎。反流及误吸的发生与患者鼻饲卧位，胃管位置，胃管插入深度及粗细，输注速度与注入量，腹胀，胃内残留量多及吸痰刺激等有关。结论 在对患者实施护理的过程中，患者反流误吸的现象发生率较高，如果不及时处理，会引起呼吸系统并发症，给患者的生命带来严重威胁，因此，在护理过程中采取科学有效的预防措施非常重要。

关键词：神经外科昏迷患者；鼻饲；反流误吸

误吸是指胃内容物受重力作用或因腹内压，胃内压增高，导致胃内容物逆流进入咽喉腔及气管内，又分显性误吸与隐形误吸。 神经外科昏迷患者大多数因颅脑外伤，颅内肿瘤，脑积水，脑出血等原因导致昏迷，多存在吞咽困难，并且咳嗽反射能力减弱，胃排空延迟，喷门括约肌作用下降，体位调节能力丧失以及抵御咽喉部分泌物能力下降，所以需要用鼻饲来配合治疗，促进机体的康复[1]。反流，误吸是昏迷患者在鼻饲过程中较严重的并发症。据报道[2]，昏迷患者鼻饲反流，误吸发生率为10%～77%，轻则导致呼吸功能障碍（呼吸困难是其首发和突出表现，极易诱发重症肺炎，急性左心衰，急性呼吸衰竭等），重则窒息[3]。本文对我院2011年1月～2013年1月间收治的50例神经外科昏迷患者鼻饲的临床资料进行回顾性分析，分析鼻饲反流误吸的原因并给与相应的护理措施，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 对我科住院治疗的50昏迷患者进行临床分析，其中，男30例，女20例，年龄18～86岁，平均52岁，选取的全部患者GCS评分≤8经鼻饲管行肠内营养支持，置管时间15～100d，其中颅脑外伤18例，高血压脑出血12例，颅内肿瘤10例，其它10例。

1.2方法 昏迷患者在入院后第3～4d，生命体征基本平稳后，可以在患者胃内置入胃管，选择12～14#胃管，深度55～65cm。根据患者的病情给予肠内营养液，剂量为500～2000ml/d，并每日的总量控制在12～16h内匀速恒温泵入。

2结果

所有50例患者中出现明显反流8例（占16%），可疑反流6例（12%），其中误吸4例中1例出现吸入性肺炎（占8%）。本组研究的50例患者中，患者的卧床体位，胃管位置，胃管插入深度及粗细，输注速度与注入量，腹胀，胃内残留量多置入胃管的粗细，插入深度，胃潴留，腹胀等均有可能导致患者发生误吸反流误吸。

3反流误吸发生的原因分析

3.1鼻饲管的影响 昏迷患者长时间置入胃管使患者原有的鼻咽部及消化道生理环境发生改变。易引起恶心，呕吐等不良症状，从而导致发生反流；其次，在患者胃内置入胃管会使喷门括约肌有不同程度的关闭不全，使胃内容物出现反流道口咽部，就会发生误吸[4]。目前临床使用的是一次性胃管大多数为最末一个侧孔距尖端约8cm，在常规插管45～55cm基础上深插7～10cm，或按眉心至脐体表标志测量留置胃管长度，插管深度为55～63cm，可使鼻饲管3个侧孔全部进入胃内，则注入的食物不易反流。另外，如果置入的胃管没有固定牢，容易导致胃管发生转移甚至脱落，增加反流误吸率。

3.2鼻饲体位不当 患者若长时间的取平卧位或后仰卧位进行鼻饲，容易使胃-食管反流误吸率增加。本组研究中，有3例患者为昏迷合并颈，胸，腰椎骨折，必须平卧，所以均发生明显的反流。

3.3胃潴留，腹胀的影响因素 昏迷患者大手术或者是严重创伤术后胃肠道灌注急剧下降，易导致胃潴留。神经外科昏迷患者存在不同程度的烦躁，或使用机械通气辅助通气等会给予镇静剂和（或）镇痛剂，长时间的使用镇静剂及肌松剂会导致胃肠蠕动减弱，从而导致胃潴留，反流率增加[5]。本组研究中，8例发生反流，其中有3例是由于长期使用镇静剂（咪达唑仑和（或）丙泊酚），2例长期使用镇静剂（丙泊酚）加镇痛剂（芬太尼）联合应用导致反流的；另外还有患者是不能耐受肠内营养支持，较大剂量的肠内营养液，影响渗透压，从而引发胃潴留或者腹胀，使误吸反流发生率增加。

4鼻饲反流误吸的护理措施

4.1鼻饲体位护理措施：据报道[6]，对于鼻饲患者而言，减少反流现象的最佳体位是将患者的床头抬高30°～45°或取半卧位，病情允许，昏迷患者均应采取这一体位，是利用地心引力的作用，同时也符合食物在消化道内的正常运行方向。鼻饲中和鼻饲后，要在30～60min后更换体位，以便于患者的吸收与消化食物，避免因体位过低而造成反流误吸现象。

4.2鼻饲管护理措施 对于鼻饲管的选用：依患者的条件选择胃管的粗细，软硬度，型号，而且尽量使用能长时间放置的材料。在为患者插管时要注意根据患者的具体情况，采用适宜的置管方法及技巧，以防误入气管或盘折在口腔及在食管内。一般情况是1个月更换1次，根据患者情况选择合适的溶液进行口腔护理，2～3次/d预防口腔感染等并发症。另外置管成功后用3～4cm长的3M丝绸胶布"工"形或扁帽带将其从鼻根黏贴至鼻尖处，U型固定在颊部，注意鼻部清洁，胶布不粘要及时更换， 同时在穿出鼻孔的部位做好标记，以利于每班及鼻饲前检查胃管位置，胃管的白色标示上记录插管的深度，注入的时间及责任护士名字。鼻饲前，首先要确认胃管是否在胃内，可以采用听诊，观察水下气泡，回抽胃内容物等。

4.3鼻饲方式护理措施 鼻饲前首先检查胃管是否在胃内，每次灌注流质饮食前后用适量温开水冲洗管道。操作者调节好鼻饲温度，速度（20 ml/h），浓度，床头高度（30°～45°），以患者耐受为宜。鼻饲前与鼻饲后，每隔4h都要回抽一次胃液，严密监测患者胃潴留情况，如果胃潴留超过100mL，减慢鼻饲速度或暂停鼻饲，如果严重胃潴留可以给予胃动力药物；如果回抽无胃潴留可再注入50～100ml温开水，不出现腹胀，反流，然后采用肠内营养泵持续泵人营养液（能全力，瑞代，百普利等）根据患者的病情选择。根据病情以20～40ml/h逐渐过渡增加，总量500～1000ml/d。由于机械通气或病情需要长时间应用镇静剂，应随时评估镇静深度，病情等，泵入时用电热加温器[7]，并将其夹持于距离鼻孔50～60cm处，使营养液温度保持37～42℃，减少冷营养液对胃的刺激。夜间尽量让肠道休息，本组患者肠内营养多采用白天12～16h匀速泵入，更符合生理要求。

总体来说应重视对鼻饲患者发生误吸的研究，及时找出反流误吸的原因并制定相应的救护措施，对救治患者的生命具有重大意义。因此总结经验，培养护士的前瞻性护理意识及鼻饲患者发生反流误吸的原因，在临床护理中对这类患者实施针对性的护理措施，有效的减少反流，误吸的发生率，提高患者的生存质量，减少死亡率。

参考文献：

[1]李彬.神经外科昏迷患者鼻饲反流误吸的原因分析及护理对策[J].临床护理杂志，2011，10（6）：35-36.

[2]李志菊.鼻饲患者发生并发症的原因及预防的研究进展[J].解放军护理杂志，2006，23（8）：39-41.

[3]O'Leary，M.，Alnassar，M.，Oudjhane，K.et al.Nasogastric tubes and videofluoroscopic swallowing studies in children[J].Dysphagia，2012，27（2）：286-286.

[4]周彩娟.神经外科昏迷患者鼻饲反流误吸的原因分析及护理对策[J].健康之路，2014（9）：263-263.

[5]曾海涓.ICU危重患者鼻饲并发症的原因分析及护理对策[J].中国实用神经疾病杂志，2011，14（6）：37-38.

[6]程艳爽，王建荣，马燕兰，等.鼻饲体位与方式对创伤昏迷患者胃内容物反流及误吸的影响[J].护理研究，2006，20（22）：1992-1995.

[7]宋肄霞，赵霞.神经外科患者进食反流误吸的原因分析及护理对策[J].中国煤炭工业医学杂志，2013，16（10）：1713-1714.

编辑/申磊