关于肠梗阻手术时机的探讨

郭令飞　葛华

摘要：目的 探讨肠梗阻的手术时机，降低肠梗阻的病死率，提高外科治疗肠梗阻的质量和水平，提高外科医师对肠梗阻的认识及认知。方法 选取分析我院2006年7月～2014年10月入院治疗的100例急性肠梗阻患者的临床资料。结果 3例因手术后多器官功能衰竭死亡，19例好转出院，其余的78例均治愈出院。结论 鉴于目前医患矛盾及其紧张，而胃肠外科中尤以肠梗阻病情最为风险及难以把握，所以严格把握及适当放宽手术指征，早期积极手术干预应该是目前最有效的治疗手段，选择合适的手术时机是降低肠梗阻死亡率的关键。

关键词：肠梗阻；手术时机

肠梗阻是外科常见的急腹症，该病病情复杂多变，变幻莫测，来势凶猛，尤其目前是老龄化社会，老年人及伴随基础疾病较多，或隐匿性心肺脑疾患不易术前查出的情况下，诊治不当或延误诊治，将给患者带来不良后果，甚至死亡。肠梗阻手术时机的选择及把握、以及术后再梗阻、再加重粘连及或再手术一直是困扰普外科医师的一个难题，而目前各项检查如血检报告及器械检查等，敏感性和特异性均不高，而且急诊患者在有时不允许搬动的情况下，术前检查不能及时有效反映肠梗阻病情变化，导致延误手术，导致误诊率和病死率偏高。现选取我院2006年7月～2014年10月入院治疗的100例肠梗阻患者及其中手术治疗的80例的情况分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 100例患者中男性60例，女性40例，年龄18～86岁，其中有腹部手术史者55例。

1.2肠梗阻病因分析 25例肿瘤性肠梗阻中直肠肿瘤15例，右半结肠肿瘤占8例，回场尾部肿瘤2例；25例嵌顿疝性梗阻中5例为腹内疝，10例为股疝嵌顿，8例为腹股沟斜疝，2例闭孔疝；10例肠扭转患者中小肠系膜扭转8例，乙状结肠扭转1例，肠穿孔后腹膜炎1例；粘连性肠梗阻均有腹部手术史，保守治疗治愈20例，手术医治20例。

1.3方法 60例持续腹痛且阵发性加重并伴有腹膜炎体征，或症状与体征极不相符，腹部可扪及异常包块，均采用急诊手术治疗。20例保守医治无缓解，实施开腹手术，保守治疗时间12～72h。手术方式：腹外疝松解及修补术、肠切除及吻合术、肠粘连松解术、回场末端肿瘤切除及造瘘术、结肠和直肠癌根治术及造瘘术、肠穿孔修补术等。关腹前均用大量温盐水冲洗腹盆腔，术后放入术尔泰等防治肠粘连，并放置引流管1～2根腹盆腔引流。

2 结果

100例患者中痊愈出院78例，19例好转出院，3例因术后并发多器官功能衰竭死亡。

3讨论

3.1病情分析 肠梗阻是一种病情危重、变化莫测，难以及时把握手术指征的常见急腹症，尤其在经济不发达，思想尚未完全解放、文化有差异的本地区，患者及家属对病情的不认识及理解有误，以及医护人员以往对肠梗阻采取手术与非手术治疗手段有一些争论，手术治疗时机的及时有效掌握还未完全达成统一认识，而且腹部手术后没有一种有效的防止粘连的方法，术后还会发生新的或更加严重的肠粘连，因此在将要及发生绞窄性肠梗阻时，应尽早确定手术治疗方案，排除再手术、再粘连、再梗阻的观念。

随着近年来腹部CT在胃肠外科当中的飞速发展及进步，我们对100例患者全部行腹部CT检查，均显示肠管扩张积液、管壁增厚等肠梗阻征象，并且对肠梗阻点的指示及梗阻原因、肠管有无绞窄等给我们提供及时有效信息，并结合临床指导患者是否需要手术干预治疗。我们认为出现下列情况后髙度凸显绞窄性肠梗阻的可能：①腹痛持续存在并进行性加重及无明显缓解，部分患者出现腰背部疼痛；②呕吐频繁，呕吐物及排泄物可为血性或粪便样，或腹穿液为血性，注意穿刺适应症；③体温升高，脉搏增快，血象白细胞增高，特别是中性粒细胞增高更据临床价值；④早期出现全腹压痛、肌紧张，反跳痛、腹式呼吸减弱、肠鸣音消失等腹膜炎体征；⑤腹部体征及症状不一致，腹部出现异常肿块；⑥病程进展快，早期可出现休克症状，经抢救休克医治效果不佳；⑦肠梗阻经胃肠解压，禁饮食等保守治疗12～72h后无好转，病情迅速恶化， 即可果断制定个性化手术治疗方案，以免延误手术时机，造成严重后果。在体弱及髙龄患者、并且具有高血压及或糖尿病、肺部疾患、脑梗塞等基础疾病较多的患者，虽然有部分即使已经发生肠绞窄，临床表现可不典型，体温可不升，血象可不增高，腹痛也可不十分明显，应特别引起重视，临床观察必须仔细，不可盲目认为是病情好转及平稳的迹象。

3.2手术时机分析 在肠梗阻的诊断和治疗中要重视病情的演变过程，分析腹痛的部位、程度和性质，明确梗阻发生时有无肠缺血或坏死，充分利用现代医学检查技术，及时掌握好手术时机，解除梗阻并防止肠绞窄发生，单纯性发展为绞窄性肠梗阻后更为凶险，单纯性肠梗阻如在早期（病情发生后24h内）手术（开腹或腹腔镜），死亡率则明显减低，甚至预后较好；如发展为绞窄性肠梗阻，死亡率增高至10%～30%左右。所以绞窄性肠梗阻应及时行手术医治。在积极医治的基础上，应认真观察是否有肠绞窄的发生，一旦出现，手术争分夺秒，不应考虑其他原因，除不能承受手术例外，均应手术尽快解除梗阻病因。

3.3结论 综上所述，应密切动态观察肠梗阻病情的演变，一旦有肠绞窄的早期征兆或不能排除绞窄可能者，均应尽早进行手术，避免导致严重后果，尤其是反复发作的肠梗阻，应该在早期或缓解期行手术治疗（开腹或腹腔镜探查），排除再手术、再粘连、再梗阻的观念。鉴于目前医患矛盾及其紧张，而胃肠外科中尤以肠梗阻病情最为风险及难以把握，所以严格把握及适当放宽手术指征，早期积极手术干预，尤其是腹腔镜在胃肠外科中的广泛应用，应该是目前最有效的治疗手段。

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编辑/哈涛