微创切口在先心病手术中的选择与应用

李秋泽　谢家声

摘要：目的 探讨先天性心脏病不同手术切口的适应证和注意事项，以指导临床。方法 左腋下切口组39例，右腋下切口组103例，右前外侧切口组114例，低位胸骨正中切口组53例。均采用胸部微创切口手术。结果 心脏阻断时间平均26min，住院期间死亡4例，平均住院时间8d，随访患者经心脏超声证实均恢复良好，无残余漏等并发症。结论 与传统胸部正中切口比较，微创切口可以达到创伤小、疼痛轻、美观的目的，可以安全完成手术，但应严格掌握手术指征。

关键词：微创切口；先天性心脏病；心脏直视手术

随着心脏外科手术技术及体外循环技术的成熟，患者对微创、美观的要求也在提高，针对不同年龄及病种的先天性心脏病患者采用不同的微创切口方式，使手术在安全的前提下达到微创的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组共309例，男158例，女151例，年龄21个月～42岁，体重14～82Kg。室间隔缺损105例，房间隔缺损144例，动脉导管未闭39例，房缺合并室缺21例。所有患者均在知情同意的情况下，依据疾病的整体情况选择微创切口方式，包括：左腋下直切口39例，右腋下直切口103例，右前外侧切口114例，低位胸骨正中切口53例。心脏停跳下完成手术214例，不停跳心脏手术56例，非体外循环手术（动脉导管结扎术）39例。

1.2方法 微创切口分为4种：①左腋下切口沿左侧腋中线作直形切口，切口长度6cm，于第4肋间进胸，解剖游离动脉导管，控制性降血压至60mmHg时结扎动脉导管完成手术。②右腋下切口取右侧腋中线直形切口，切口长约6～8cm，解剖平面为2～5肋间，经第4肋间入胸腔，以2个小开胸器十字交叉撑开肋间，距膈神经2cm纵向切开心包并悬吊固定。常规建立体外循环并实施心内手术操作。③右前外侧胸部切口右前外侧第4肋间作切口，自胸骨旁2～3cm向后沿乳房下缘，切口长约10～12cm，在乳房后方与胸大肌筋膜之间游离疏松结缔组织，经第4肋间进胸，撑开肋骨后，在膈神经前2cm切开心包，悬吊固定，建立体外循环。④低位胸骨正中切口本组手术方式采用低位切开皮肤，从胸骨上窝下两横指至剑突下2cm正中切口，对胸骨纵向劈开，纵向切开心包并悬吊，常规建立体外循环实施心内手术操作。因皮肤切口比常规正中切口低2cm，同样起到一定的美容效果。

1.3结果心脏阻断时间平均26min。住院期间死亡4例，死亡原因为灌注肺、低心排和急性肾功能衰竭。平均住院时间8d。随访患者经心脏超声证实均恢复良好，无残余漏等并发症。

2 讨论

微创概念应该是在保证手术安全的前提下，为患者提供最快的康复路径，通过小切口减少或减轻手术对患者身体和精神的创伤，包括小切口或微创切口技术，无血预充技术，不停跳体外循环技术[1]。我院开展的微创切口心脏外科手术的切口种类包括：左腋下直切口、右腋下直切口、右前外侧胸部切口、低位胸骨正中切口。我们通过手术病例的临床实践，总结出了针对不同患者的手术切口选择的临床经验。

左腋下直切口用于完成动脉导管未闭手术，适用于各个年龄组，切口长度5～8cm，经第4肋间进胸，游离动脉导管，留双10号线，硝普钠控制降压到60mmHg时结扎动脉导管。对于动脉导管未闭手术，术前彩超很重要，要防止有降主动脉狭窄和心内结构畸形，包括合并房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉发育不良等，需要正中开胸体外循环下来完成手术。动脉导管做为代偿通道的先天性心脏病患者手术指征要慎重选择[2]，对于成人伴有肺动脉高压或粗大动脉导管，要考虑施行正中开胸体外循环下缝闭术，以保证手术的安全。随着胸腔镜手术技术的快速发展，完全胸腔镜或胸腔镜辅助小切口技术也可以在左腋下更小的切口下安全完成动脉导管结扎手术[3]。

右腋下直切口在大多数儿童先天性心脏病中已经普遍应用。该类切口部位隐蔽，只有腋窝下7cm左右长度，经第4肋间进胸，不切断肋骨，用2个小开胸器交叉撑开肋间，沿膈神经2cm处纵形切开心包，上至升主动脉与心包反折，下至下腔静脉与心包反折，将心包悬吊于切口处。笔者体会该类切口的重点在于心包的悬吊，只有心包悬吊适当，才能更好暴露升主动脉，便于安全插入升主动脉灌注管，术中用止血钳提起切开的心包边缘，尽量提高但又不至于影响心脏及大血管的循环功能。我们通过右腋下直切口完成房间隔缺损修补术、室间隔缺损直接缝合术和补片修补术，术中暴露均较满意。但是此类切口不是适用于所有患者，对于先心病合并肺高压的患者因开胸术式对肺功能影响较大，加重肺高压风险[4]，干下型室间隔缺损因暴露较差，均不适合此类术式[5]。较大的室间隔缺损需补片处理者也因暴露较差，容易损伤传导束，也不建议此类术式。对成年患者因胸廓较大较深，该术式不利于术野暴露，也不建议使用。对于此类切口是否采用不停跳手术方式不是选择的关键因素，因为体外循环技术的成熟，对于术中暴露较差，探查不明确的患者在心脏停跳下完成手术操作更加安全可靠。

右前外侧切口较适合于成年人先心病手术，尤其对于女性患者该术式较易被接受。术式的要点有：经右前外侧切口第4肋间进胸，注意保护乳腺组织或要发育的乳腺组织，防止损伤右乳内动脉和膈神经。对有肺高压、右侧胸膜和肺部疾病史，怀疑合并心内畸形的患者，胸壁厚、胸腔较深的患者最好选择胸部正中切口。另外，右前外侧切口术式要注意避免手术后乳房不对称和乳房区域皮肤敏感性下降[6]。Bleiziffer等对比研究右前外侧切口左、右侧乳房不对称者为61%，而正中胸部切口无此情况（P<0.001）[7-8]。另外切口不宜过于靠近后侧，以避免损伤背阔肌，可有效保护胸侧壁和乳头附近的神经。

低位胸骨正中切口目前应用于婴幼儿复杂先心病、肺高压及合并畸形、有肺部疾病史等先心病外科手术中，因暴露充分，对肺功能影响小，便于心脏内外结构的探查等优点也应做为规范的手术方式。切口的长度向上尽可能在胸骨上窝下2cm处，以利于术后颈部和前胸部的美观。

总之，采用微创切口实施心内直视手术的优点为手术切口小、创伤轻、出血少和避免术后胸骨及纵隔感染、美观等，可部分替代传统的胸骨正中切口完成心脏手术，但应以不延长手术和体外循环时间并保证手术安全为前提，对于心脏畸形复杂、病情严重、诊断有疑问的病例，最好仍选择胸骨正中切口。

参考文献：

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[2]Weisz DE，More K，McNamara PJ，et al.PDA Ligation and Health Outcomes：A Meta-analysis[J].Pediatrics，2014，133（4）：1024-1046.

[3]Vida VL，Rubino M，Bottio T，et al.Thoracoscopic closure of the patent arterial duct[J].Cardiol Young，2004，14（2）：164-167.

[4]Dunton RF.Pulmonary function and prognosis：VATS versus thoracotomy[J].Ann Thorac Surg，2001，72（1）：322.

[5]邱旭，冯沅.干下型室间隔缺损的治疗进展[J].现代临床医学，2013，39（6）：464-465.

[6]Gil-Jaurena JM，Zabala JI，Conejo L，et al.Minimally invasive pediatric cardiac surgery.Atrial septal defect closure through axillary and submammaryapproaches[J].Rev Esp Cardiol，2011，64（3）：208-212.

[7]Bleiziffer S，Schreiber C，Burgkart R，et al.The influence of right anterolateral thoracotomy in prepubescent female patients on late breast development and on the incidence of scoliosis[J].J Thoracic Cardiovascular Surg，2004，127：1474-1480.

[8]高峰，尤斌，李平，等.胸部小切口微创手术治疗先天性心脏病的早期结果[J].中华胸心血管外科杂志，2013，29（5）：276-278.

编辑/王敏