血清降钙素原对慢加急性肝衰竭患者短期预后的评价

唐宗青　张小斌　赵秋霞

摘要：目的 探讨血清降钙素原（PCT）对慢加急性肝衰竭患者短期（3个月）预后的预测价值。方法 72例慢加急性肝衰竭患者分成生存组和死亡组，记录入院时的临床资料，进行全身炎症反应综合征（SIRS）评分和Child-Turcotte-Pugh（CTP）评分，并收集患者血清检测降钙素原（PCT），应用受试者工作特征曲线（ROC）曲线下面积评价血清降钙素原（PCT）单项及联合应用对慢加急性肝衰竭患者预后的预测价值。结果 生存组患者血清降钙素原（PCT）浓度为（0.47±0.36）ng/mL ，显著低于死亡组的（1.31±1.27）ng/ml（P<0.001）。血清降钙素原（PCT）的ROC曲线下面积分别为0.775（0.667～0.883）（P<0.001）。对血清降钙素原（PCT）、SIRS及CTP评分等进行多因素logistic回归分析构建联合预测模型，联合预测因子的ROC曲线下面积达到0.888（P<0.001）。结论 血清降钙素原（PCT）可用于慢加急性肝衰竭患者短期临床预后的预测，与其它指标的联合运用可有效提高预测的准确性。

关键词：慢加急性肝衰竭；降钙素原；CTP评分；预后

慢加急性肝衰竭病情严重，临床症状复杂，病死率高，早期、准确地判断其预后对临床医生采取积极有效的处理措施有着十分重要的意义。国外有学者认为慢加急性肝衰竭患者发生感染是影响其预后的高危因素，全身炎症反应综合征（SIRS）阳性是其高危因子[1]。本研究拟分析慢加急性肝衰竭患者的血清PCT浓度和SIRS评分情况，并结合临床常用的CTP评分以评价它们对国内慢加急性肝衰竭患者短期（3个月）预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 72例慢加急性肝衰竭患者为2013年11月～2014年2月兴化市人民医院的住院患者，肝衰竭的诊断符合肝衰竭诊疗指南诊断标准[2]，其肝病基础包括HBV感染、HCV感染、HBV与HCV混合感染、酒精性肝炎（或肝硬化）、药物性肝炎等。72例患者中男性56例，女性16例，男女比例为3.5，年龄27～86岁，平均年龄（50.22±13.80）岁。观察患者在整个住院期间直至3个月后的病情转归，病情好转出院或者稳定至3个月者归人生存组，病情恶化濒临死亡而自动出院或死亡者归入死亡组。生存组32例，死亡组40例。本研究通过兴化市人民医院医学伦理委员会审核同意；研究开始前，征得研究对象同意并签署书面告知同意书。

1.2方法 所有患者入院后常规检测肝脏生化、血常规、血气分析和降钙素原（PCT），并收集患者临床资料（心率、呼吸、体温等），进行SIRS评分，凡具备SIRS四个诊断标准的两项或以上者定为SIRS阳性。血清降钙素原（PCT）检测采用mini-VIDAS全自动免疫荧光分析仪和专用原装试剂盒。

1.3统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件包进行处理。计量资料用（x±s）表示，两组均数间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。同时绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，用c-统计值（即ROC曲线下面积AUC）评价各指标对慢加急性肝衰竭患者预后的预测准确性。AUC﹥0.7者有一定的临床价值，AUC为0.8～0.9者有较好的临床价值，AUC为﹥0.9者有非常好的临床价值。利用logistic回归构建联合预测模型。c-统计值的比较运用正态性Z检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1生存组和死亡组的临床特征比较 两组的性别比较无统计学差异（P>0.05），而年龄、血清降钙素原（PCT）浓度、SIRS评分阳性率、CTP评分的差异均有统计学意义（P均<0.05）。见表1。

2.2血清降钙素原（PCT）对慢加急性肝衰竭预后的诊断价值 通过绘制ROC曲线，发现PCT对慢加急性肝衰竭的预后有一定的诊断价值，其AUC=0.775，95%的可信区间为0.661～0.865，P<0.001，最佳临界值为0.65ng/ml。

2.3血清降钙素原（PCT）、SIRS和CTP评分联合应用对慢加急性肝衰竭预后的诊断价值 对年龄（考虑到年龄在两组间有显著性差异）、PCT、SIRS和CTP评分进行多因素logistic回归分析（引入标准：P﹤0.05，剔除标准：P﹥0.10，方法为Backward：wald）构建联合预测模型，并得到联合预测因子，联合预测因子的AUC达到0.888（P<0.001）。见表2、图1。

图1 联合预测因子的ROC曲线

3 讨论

Katoonizadeh等[1]通过对102例有酒精性肝病基础的慢加急性肝衰竭患者进行前瞻性队列研究，结果发现慢加急性肝衰竭患者发生感染、全身炎症反应综合征（SIRS）阳性与预后密切相关。目前研究表明PCT是一项与感染密切相关的敏感指标，并可能作为一种炎性因子参与炎症的病理生理过程 [3]。慢加急性肝衰竭患者体内PCT水平如何，其是否能作为预测慢加急性肝衰竭患者预后的一个可靠指标已引起临床关注[4]。而国内慢加急性肝衰竭患者预后与感染、SIRS评分的关系如何值得我们研究。

本研究对72例慢加急性肝衰竭患者进行了回顾性分析，发现患者体内血清降钙素原（PCT）水平升高（均值为0.94ng/ml，高于试剂盒推荐的阳性临界值0.50ng/ml），与CTP评分一样，死亡组均显著高于生存组（P均<0.001）。同样，作为反映因感染或非感染因素作用于机体而引起的全身性炎症反应临床综合征的SIRS评分，死亡组阳性率更高。慢加急性肝衰竭患者并发细菌感染是临床上常见的并发症，感染已成为慢加急性肝衰竭患者仅次于肝性脑病的第二大死亡原因[5]，综合上述我们的结论也可证实慢加急性肝衰竭患者体内的确存在程度不一的感染，这也从侧面证明了Katoonizadeh等 [1]的观点。

但必须指出的是，慢加急性肝衰竭患者病情复杂，单一指标或评分模型对于其预后的预测会有明显的不足。虽然单一PCT指标其AUC达到0.7以上，但效率仍偏低。同样，虽然CTP评分应用已久，但其仍存在局限性。故而我们尝试通过logistic回归构建联合预测模型，最终联合预测因子的AUC大大提高，达到0.888（接近0.9），显著提高了预测的准确性。可能由于国内的慢加急性肝衰竭患者主要以HBV感染为基础，与国外不尽相同，故最终SIRS评分这一指标并未被纳入模型。鉴于我们的标本量偏小，更确切的结论有待进一步的研究。

参考文献：

[1]Katoonizadeh A，Laleman W，Verslype C，et a1.Early features of acute-on-chronic alcoholic liver failure：a prospective cohort study[J].Gut，2010，59：1561-1569.

[2]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南[J].中华肝脏病杂志，2006，14（9）：643-646.

[3]Whang KT，Vath SD，Becker KL，et a1.Procalcitonin and proinflamraatory cytokine interactions in sepsis[J].Shock，2000，14（1）：73-78.

[4]周青，谭德明 ，易钊泉，等.血清降钙素原、内毒素和常用炎症指标结合MELD评分对慢性重型肝炎预后价值的评价[J].中南大学学报（医学版） 2013，38（04）：388-394.

[5]魏秀丽，张国梁.重型肝炎并发医院感染的危险因素分析[J].实用肝脏病杂志，2010，13（2）：119-120，132.

编辑/哈涛