右美托咪定抑制急性左心衰交感活性亢进的临床研究

周建华等

摘要：目的 观察右美托咪定对急性左心衰交感活性亢进的抑制作用。方法 137例急性左心衰患者分对照组（C）、倍他乐克组（M）、右美托咪定组（D），测定血浆去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（E）评估交感活性，血浆脑型利钠肽（BNP）、脉搏指示连续心输出量监测（PiCCO）心输出量（CO）、血管外肺水（EVLWI）评估心功能，动脉血气测定氧分压（PaO2）和肺泡-动脉氧分压差（P（A-a）O2），评估右美托咪定对呼吸影响。结果 D组血浆NE、E明显下降（P<0.05 ），交感活性明显受抑，血浆BNP、EVLWI下降（P<0.05），CO上升（P<0.05），心功能改善，PaO2明显升高，P（A-a）O2下降，不影响呼吸。结论 右美托咪定有效抑制心衰交感活性亢进，改善心功能而不影响呼吸。

关键词：右美托咪定；心力衰竭；交感活性

Abstract：Objective To evaluate the effects of anti-sympathetic activity dexmedetomidine in acute left ventricular failure.Methods 137 cases acute heart failure were divided into controlgroup（C），metoprololgroup （M），dexmedetomidie group（D），Determinated plasm noradrenaline（NE），epinephrine（E）to assess sympathetic activity， brain-type natriuretic peptide （BNP） and pulse indicator cardiac output monitoring（PiCCO）monitored cardiac output（CO），extravascular lung water（EVLWI）to evaluat cardiac function status，monitored oxygen. Results D group plasma NE，E declined（P<0.05）and sympathetic activity inhibited，BNP and EVLWI declined（P<0.05），hemodynamic CO increased（P<0.05），improved cardiac function，PaO2 increased and P（A-a）O2 decreased，does not affected respiratory.Conclusion Dexmedetomidine can effectively inhibited sympathetic activity and improved heart function， not affected respiratory.

Key words：Dexmedetomidine；Heart failure；Sympathetic activity

交感活性亢进是急性左心衰的重要病理机制，倍他乐克抑制交感活性已得到公认，但其负性肌力、负性心率等特点限制其在急性左心衰中应用。右美托咪定系α2-肾上腺素受体激动剂美托咪定的右旋异构体，具有镇静镇痛、抗交感活性药理作用，减少儿茶酚胺对心肌毒性而具有心肌保护作用，但此方面临床缺研究较少[1-2]，本研究旨在观察右美托咪定对急性左心衰交感活性亢进抑制作用。

1 资料与方法

1.1一般资料 研究2010年2月～2012年8月137例急性左心衰患者，男性79例，女性58例，平均年龄（61.24±2.47）岁，所有患者心功能分级IV级，临床表现：端坐呼吸、咳粉红色血性痰、少尿、肢体水肿等，病因：冠心病47例、风湿性心脏病34例、高血压性心脏病32例、先天性心脏病24例。

1.2研究分组 分对照组（C）、倍他乐克组（M）、右美托咪定（D）三组，每组分别44例、47例、46例，C组不用倍他乐克、右美托咪定，M、D组在C组基础上分别加倍他乐克、右美托咪定（负荷量：1ug/kg×10min 维持量：0.5ug/kg/h，M组倍他乐克剂量50mg/d，急性左心衰发作时剂量减至25mg/d，所有患者给予纠正心衰处理。

1.3方法

1.3.1 PiCCO实施 穿刺锁骨下静脉、股动脉，置锁骨下静脉及动脉压力管，连接PiCCO模块。快速推注冰冻生理盐水15ml，记录治疗PiCCO波形、CO、CI 、EVLWI血流动力学数值。

1.3.2 血浆NE、E、BNP浓度检测 抽静脉血4ml，肝素抗凝，2000r/min离心5min，加0.26mo l/L Na2S3O520ul混匀，置- 25℃冰箱中保存，分别用高效液相色谱法和荧光免疫法测定血浆NE、E和BNP。

1.3.3血气分析 动脉抽血测定氧分压（PaO2）及肺泡-动脉氧分压差（P（A-a）O2），评估肺组织通气和换气功能。

1.4统计学方法 均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有显著性， 由SPSS 10.0统计软件完成。

2 结果

2.1交感活性变化 实验前三组血浆NE、E浓度明显升高，接受M、D治疗后，各组自身对比，血浆NE及E浓度分别在5、3d开始明显下降，5、3d恢复正常，M、D两组间无明显差异。说明M、D组均能有效抑制交感活性，且拮抗交感活性强度无差异，见表1。

2.2心功能、血流动力学变化 治疗前三组患者血浆BNP升高，但组间无统计学差异。治疗后三组血浆BNP水平均明显下降（4783.59±79.33vs3584.26±64.71vs 3426.88±58.72，P<0.05），M、D组下降程度更大，但两者无差异。治疗前PiCCO监测显示三组CO下降，EVLWI明显升高，平均动脉压（MAP）、心率（HR）均无统计学差异。治疗后，三组CO（3.09±0.14vs3.89±0.13vs4.03±0.25，P<0.05）改善，EVLWI（9.96±0.78vs7.25±0.63vs7.16±0.11，P<0.05 ）明显下降，D组MAP、HR较M组稍低，无统计学差异，说明M、D两组均可改善心功能而不影响血流动力学，见表2。

2.3氧和变化 三组患者治疗后PaO2明显升高（92.3±10.5vs 101.3±5.7vs117.9±4.9，P<0.05）、P（A-a）O2下降（12.8±3.1vs15.3±3.5vs13.1±4.7，P<0.05），M、D组变化最显著，说明两组均可有效改善氧和，且D组不影响呼吸，见表3。

3 讨论

倍他乐克抗交感活性是治疗心衰的重要措施，但在循环衰竭、心率慢、传导阻滞等情况下应用受限，右美托咪定具有拮抗交感活性和镇静作用，对急性左心衰交感活性亢进具有抑制作用[3]。本文观察右美托咪定对急性左心衰拮抗交感活性作用效果。

本研究发现，三组患者PiCCO监测显示CO、EVWLI、BNP、血浆NE、E等血流动力学指标及心功能状态无差异，经倍他乐克、右美托咪定等综合处理后，M、D两组CO、EVWLI、BNP明显改善，血浆NE、E明显下降，但两组无差异，说明与倍他乐克组一样，右美托咪定可抑制急性左心衰交感活性亢进。分析原因：①强效抗交感活性作用。右美托咪定系强效高选择性中枢性α-2肾上腺素受体激动剂，α-2肾上腺素受体被激活时对腺苷酸环化酶产生抑制作用，其次，还通过钙激活的钾通道产生钾外流，抑制钙进入神经末梢的钙通道，最终抑制血浆儿茶酚胺释放，抑制交感活性，而倍他乐克则经外周交感神经末梢抑制血浆儿茶酚胺的释放，降低交感神经活性。两者虽作用途径不同，但最终作用效果均可抑制交感活性[4-5]；②镇静作用。右美托咪定除直接抗交感活性外，尚通过抑制中枢神经蓝斑核神经元放电，并激活上行去甲肾上腺素通路，起镇静镇痛作用，避免疼痛、烦躁等诱发交感神经活性亢进而诱发心衰，具有间接拮抗交感活性作用[6]。

右美托咪定可有效抑制急性左心衰交感活性亢进，对血流动力学和呼吸功能是否有不利影响？PiCCO显示M、D两组间CO、EVWLI、MAP、HR等心功能情况无差异，说明右美托咪定不影响血流动力学[7]。其次，氧和监测显示右美托咪定组患者PaO2明显升高、P（A-a）O2下降，说明右美托咪定不抑制呼吸，对心衰患者呼吸无不利影响。

本研究证实右美托咪定可有效抑制急性左心衰交感活性亢进，改善心功能而不影响血流动力学和呼吸功能，提示右美托咪定可安全用于急性左心衰的治疗，尤其是有β受体拮抗剂应用禁忌症时，可替代倍他乐克用于心衰治疗[8]。

参考文献：

[1]徐蓉蓉.右美托咪定药代动力学和药效动力学的研究进展[J].广东医学，2012，33（8）：1037-1039.

[2]陈良余，黎敬锋，李世光，等.β受体阻滞剂对心衰患者脑钠肽及运动耐量的影响[J].中华全科医学，2011，9（9）：1392-1394.

[3]贺莉，肖建明.卡维地洛对阿霉素心肌病兔氧化应激的影响[J].临床心血管病杂志，2012，28（2）：107-110.

[4]张云，许端敏，张汉灵，等.器质性心脏病并阵发性室性心动过速临床分析[J].中华全科医学，2011，9（6）：858-859.

[5]郭存玲，韩艳菲，苏红梅，等.美托洛尔、卡托普利治疗围生期心肌病心力衰竭临床观察[J].中华全科医学，2012，10（10）：1578-1579.

[6]Neema PK.Dexmedetomidine in pediatric cardiac anesthesia[J].Ann Card Anaesth，2012 ，15（3）：177-179.

[7]宋丰平.急性重症病毒性心肌炎13例临床分析[J].中华全科医学，2011，9（9）：1407-1408.

[8]胡芳.右美托咪定联合丙泊酚对全麻血流动力学的影响[J].中国现代医学，2012，50（3）：94-96.

编辑/哈涛