微瓣吻合技术在慢性泪囊炎鼻内镜下泪囊鼻腔造口术中的应用

罗文广， 叶 刚， 童 敏， 周林路

(四川省乐山市人民医院耳鼻咽喉科， 四川 乐山 614000)

微瓣吻合技术在慢性泪囊炎鼻内镜下泪囊鼻腔造口术中的应用

罗文广， 叶 刚， 童 敏， 周林路

(四川省乐山市人民医院耳鼻咽喉科， 四川 乐山 614000)

目的:报道在鼻内镜下行泪囊鼻腔造口术时使用微瓣吻合技术治疗慢性泪囊炎的手术方法及疗效。方法:在49例(58眼)慢性泪囊炎患者鼻内镜下泪囊鼻腔造口术中应用微瓣吻合技术，术后随访以患者症状的改善及鼻内镜评估为主要观察指标。结果:随访2～12月，治愈48例(57眼)，好转1眼，治愈率为98.2%。结论:利用微瓣吻合技术在鼻内镜下治疗慢性泪囊炎的疗效显著，具有面部无切口疤痕、出血少、手术操作简单等优点。

慢性泪囊炎; 泪囊鼻腔造孔术; 微瓣吻合技术

Key words:Chronic dacryocystitis; Mucosal microflap anastomic technique; Endoscopic dacryocystorhinostomy

慢性泪囊炎是眼科的常见疾病，眼科医生常采用颜面部皮肤切口进路行泪囊鼻腔造口术，该手术后患者颜面部易遗留疤痕，且手术失败后，眼科医生往往难行二次手术。1989年McDonogh和Meiring相继尝试在鼻内镜下行泪囊鼻腔造口术，为慢性泪囊炎手术治疗开辟了新的途径。该手术避免了面部皮肤切口，颜面部皮肤无疤痕且手术并发症少，较经鼻外进路行泪囊鼻腔造口术有明显优点。但是，部分病例在术后造瘘口周围出现粘膜水肿、肉芽生长或形成疤痕阻塞造瘘口，导致泪囊炎复发，这一直困扰着鼻科医生。周兵教授在1995年报道了59例(69眼)慢性泪囊炎患者行鼻内镜下泪囊鼻腔造口术并随访3～13月，总有效率达90.0%［1］。而国内大多数基层医院报道泪囊鼻腔开放率及有效率往往较低。为此国内外诸多学者在临床实践中探索提高泪囊鼻腔造口开放率及提高手术有效率的方法。自2012年7月鼻科共收治49例慢性泪囊炎患者，在鼻内镜下行泪囊鼻腔造口术中应用微瓣吻合技术，有效避免了泪囊造瘘口周围粘膜缺失引起的肉芽疤痕生长，提高了造瘘口的开放率，并取得了非常好的疗效，现报告如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料:49例(58眼)患者中，男5例，女44例，其中有5例患者曾经在眼科行经鼻外进路泪囊鼻腔造口术，术后复发;年龄21～65岁，平均年龄41.5岁。所有患者术前均行泪囊造影CT检查，证实均为鼻泪管阻塞且无占位性病变和鼻腔鼻窦的病变。手术前常规检查，有高血压和糖尿病的，先行治疗再择期手术。

1.2 手术设备与器械:摄像观察系统采用STORZ公司的单晶显示系统，TianSong公司0度鼻内镜;眼科器械有泪道冲洗针，泪道探针;粘膜切开使用12号手术刀片;咬除骨质使用 Kerrison咬骨钳(5mm，45度，Tiansong)和骨凿(3mm，Tiansong)。

1.3 手术方法:为了便于描述，我们将手术分为以下三个步骤。

1.3.1 第一步:在中鼻甲前端附着处鼻丘位置，用12号镰状手术刀作一个蒂在后方的“C”形骨粘膜瓣，粘膜瓣的上界平中鼻甲根部平面，下界平钩突中分平面，大小约15×10mm。将“C”形骨粘膜瓣向后翻转塞入中鼻道，暴露部分上颌骨额突、泪骨和两者之间的泪颌缝(图1)。

1.3.2 第二步:以泪颌缝为中心，向后用骨凿去除泪骨，向前用Kerrison咬骨钳咬除部分上颌骨额突，形成一个约1cm的骨窗，即可暴露泪囊内侧面，呈淡蓝色，略向内侧突出。为了定位准确，也可用泪道探针从泪小点、泪小管插入泪囊，在鼻内镜下观察到泪囊内侧壁被探针顶起，即可判定位置(图2)。

1.3.3 第三步:用12号镰状手术刀，在泪囊内侧壁稍靠前方纵行切开泪囊(图3)，将切开的泪囊内侧壁向后翻转形成微瓣。用鼻内镜切钳修剪先前预留的“C”形骨粘膜瓣成微瓣，将切开的泪囊内侧壁微瓣和鼻腔骨粘膜微瓣用3.0带针缝线缝合，形成泪囊鼻腔造瘘口(图4)。用凡士林油条轻松填塞术腔。术后24h拔出纱条。术后常规使用左氧氟沙星滴眼液2周，鼻喷激素3周。

1.4 术后随访:术后1周在鼻内镜下拆除鼻腔泪囊造瘘口处缝线，术后2周内每天行泪道冲洗，术后1月内每周行鼻内镜检查和鼻腔处理，以后依粘膜恢复情况确定随访间隔时间。

2 结果

依照周兵教授的疗效判定标准［1］，48例(57眼)治愈，流泪症状消失，术后2周后在鼻内镜下复查，除2例造瘘口前方有小肉芽珠突出，其余患者的泪囊造瘘口没有肉芽生长，造瘘口均周围上皮化，粘膜光滑，造瘘口通畅(图5);这2例患者在使用鼻喷激素4周后，再行鼻内镜检查，泪囊造瘘口的肉芽珠消失，造瘘口通畅。1例患者在户外活动时偶尔有轻度流泪症状，其泪道冲洗通畅，鼻内镜下见泪囊造瘘口呈裂隙状，造瘘口周围粘膜光滑。总有效率为98.2%(57眼/ 58眼)。

图1

图2

图3

图4

图5

3 讨论

1989年McDonogh首先使用鼻内镜行泪囊鼻腔造口术取得成功。自此以后，国内外许多学者相继应用此技术报告了大量的成功病例，被认为是鼻眼相关外科的经典手术之一。较开放入路的传统术式，其优势包括:创伤小、手术程序简化、术后恢复期短、疗效好、面部无疤痕、手术失败可以再次手术等［2］。经过大量的临床实践有些学者认识到术中骨窗的大小和术后粘膜肉芽疤痕的生长是提高泪囊鼻腔造瘘口开放率和影响手术效果最重要的两个因素。早期手术方式，直接将鼻丘处的骨粘膜和泪囊内侧壁切除，这样造瘘口周围裸露的手术创面很容易生长肉芽和疤痕，造瘘口很快将再次阻塞，导致手术失败。为此，周兵教授设计出蒂在上方的骨粘膜瓣来修复创面［3，4］，但是这种方法较为复杂，且鼻粘膜瓣和泪囊内侧壁瓣容易移位遮盖造瘘口导致手术失败;此外填塞1周的膨胀海绵导致鼻腔粘膜炎症反应重，病人痛苦大，不利于鼻粘膜恢复。因此，作者采用微瓣吻合技术，最大程度减少泪囊造瘘口周围创面的裸露，又保证泪囊造瘘口通畅，成为了本文术式的主要内容。

3.1 手术切口:术后上颌骨额突骨面裸露的多少与术中手术切口的位置和鼻丘骨粘膜瓣的大小有直接关系，鼻丘骨粘膜瓣并非越大越好，作者在中鼻甲前端的鼻丘位置作15mm×10mm大小骨粘膜瓣(图1)，去除粘膜瓣下面的骨质形成的骨窗刚好完整暴露泪囊和部分鼻泪管(图2)。这样术后泪囊造瘘口前面裸露的骨面达到了最小，避免了术后创面肉芽生长。

3.2 泪囊切开造孔与微瓣吻合:去除骨质暴露泪囊后，在泪囊内侧壁前缘纵行切开泪囊(图3)，上下端横行切开，将切开的泪囊内侧壁向后翻转形成微瓣。用鼻内镜切钳将先前预留的鼻丘“C”形骨粘膜瓣进行修剪成微瓣，将泪囊内侧壁微瓣和鼻粘膜微瓣用3.0带针缝线缝合，注意鼻粘膜瓣要修剪足够短，两个微瓣缝合后要稍微有张力，这样形成的泪囊造瘘口就始终保持开放状态(图4)。由于操作空间狭小，有些学者没有对这两个微瓣进行吻合，而是直接对合在一起，用纱条进行压迫。这很容易导致微瓣退缩移位，阻塞泪囊造瘘口。作者认为:只要仔细操作，是能够将这两个微瓣进行缝合吻合的。微瓣吻合技术有以下优势:吻合后的微瓣更不易移位，保证了造瘘口的开放;便于术后24h内拔出鼻腔内的填塞物，从而有利于鼻腔粘膜的恢复，及时消除了流泪的症状，减轻了病人的痛苦;微瓣的缝合吻合技术比银夹吻合技术在吻合部位更平整，更有利于吻合面的愈合［5］。

我们在鼻内镜下治疗慢性泪囊炎的手术中采用微瓣吻合技术，完成了49例(58眼)手术，均取得了成功，随访2～12月，治愈率为98.2%。随访中，1例小泪囊的老年患者在术后2个月发生在户外偶尔有轻微流泪症状，但泪道冲洗通畅，鼻内镜下见造瘘口呈裂隙状，周围粘膜光滑无水肿。这位老年患者的症状与手术的泪囊造瘘口或是和老年人眼睑松弛有关目前尚不明，有待进一步观察随访。

［1］周兵，唐忻，黄谦，等.鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术及其影响预后的因素分析［J］.耳鼻咽喉－头颈外科，1995，2(4): 204～207.

［2］廖海石，林云雁，林柏洪.鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术与传统泪囊鼻腔吻合术的比较［J］.河北医学，2009，15(9)，1054～1056.

［3］周兵，黄谦，等.改良经鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术［J］.中国耳鼻咽喉－头颈外科，2008，15(2):87～91.

［4］Wormald P J.Powered endoscopic dacryocystorhinorstomy［J］.Laryngoscope，2002，112:69～72.

［5］许庚，李源.经鼻内镜鼻腔泪囊造口术［J］.国外医学耳鼻咽喉科学分册，1995，19(3):80～82.

Application of Mucosal Microflap Anastomotic Technique in the Endoscopic Dacryocystorhinostomy

LUO Wenguang， YE Gang， TONG Min， et al
(The People＇s Hospital of Leshan，Sichuan Leshan614000，China)

Objective:To explore endoscopic dacryocystorhinostomy with mucosal microflap anastomic technique in the treatment of chronic dacryocystitis and follow－up results achieved with this procedure.Method:Operative and postoperative data were collected on 49 chronic dacryocystitis patients(58 eyes)who underwent endoscopic dacryocystorhinostomy with mucosal microflap anastomic technique and the effect of surgery was evaluated including symptom relief and endoscopic assessment.Result:Patients were followedup from 2 to 12 months after the surgery，yielding a success rate of 98.2%(57/58 eyes).Conclusion:Endoscopic dacryocystorhinostomy with mucosal microflap anastomic technique is an effective approach for chronic dacyocystorhinostomy，and it is an easy and safe procedure to perfom which avoids of surgical scar on the face and bleeding during the operation.

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.04.024

1006－6233(2015)04－0600－04