近端胃切除术后消化道重建方式的比较研究*

毕红革

(四川省攀枝花市第二人民医院外科， 四川 攀枝花 617068)

近端胃切除术后消化道重建方式的比较研究*

毕红革

(四川省攀枝花市第二人民医院外科， 四川 攀枝花 617068)

目的:分析不同消化道重建方式在胃癌近端胃切除术中的优势及缺点。方法:将本院2010年4月至2012年4月收治的胃癌患者60例根据入院先后顺序随机分成三组，每组20例，三组患者均接受近端胃切除术，A组患者接受食管空肠端侧吻合式胃肠重建术，B组患者接受残胃空肠侧侧吻合式胃肠重建术，C组患者接受空肠－空肠侧侧吻合式胃肠重建术，三组患者均接受1年以上的随访时间，评估三组患者食管反流情况、肝肾功能、生活质量的的情况。结果:所有患者术后均康复出院，随访期内没有发现吻合口瘘、梗阻或狭窄等严重并发症。随访结束后发现三组肝肾功能指标无统计学差异(P＞0.05);随访期内食管空肠端侧吻合组、残胃空肠侧侧吻合组和空肠－空肠侧侧吻合组分别出现1例、7例和4例患者出现反流性食管炎的临床症状(χ2=5.65，P=0.023)。根据上消化道钡餐造影检查结果，三组分别有1例、5例和9例患者发现钡剂反流入食管(χ2=6.46，P=0.034)。三组患者在术后生活质量评分表EORTCQLD－C30各项目得分较术前显著性提高，差异具有统计学意义(P＜0.05)，其中A组患者的整体健康状况明显优于其他两组患者(P＜0.05)。结论:不同消化道重建方式均可不同程度提高患者的生活质量，其中食管空肠端侧吻合胃肠重建术作用更为明显，临床建议推广。

胃 癌; 近端胃切除术; 消化重建术; 生活质量

胃癌在我国各种恶性肿瘤中居首位，其以高发病率、高复发率、低生活质量等负性特质严重威胁人类的生命健康。近年来有文献显示［1］:癌症患者中有接近40%的比率是属于胃癌患者，对此种类型的癌症近端胃切除术是治疗的“金标准”，近端胃切除术后消化道重建是重要的环节，目前食管空肠端侧吻合、残胃空肠侧侧吻合以及空肠－空肠侧侧吻合是运用较为广泛的三种重建方式，然而不论何种手术方式都存在优缺点，而目前针对上述3种消化道重建方式的优缺点比较的临床文献较为少见，因此我们将本院2年收治的胃癌行近端胃切除术患者纳入研究，分别施行食管空肠端侧吻合、残胃空肠侧侧吻合或空肠－空肠侧侧吻合消化道重建术，具体情况汇报如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料:2010年4月至2012年4月收治的胃癌患者60例根据入院先后顺序随机分成三组，每组20例，三组患者均接受近端胃切除术，A组患者接受食管空肠端侧吻合式胃肠重建术，B组患者接受残胃空肠侧侧吻合式胃肠重建术，C组患者接受空肠－空肠侧侧吻合式胃肠重建术。所有患者在手术前均进行可视纤维胃镜下取组织活检并且病理学确诊，术后再次依据病理报告复核诊断。60例患者中，男性34例(56.67%)，女性26例(43.33%)，年龄37～68岁，平均年龄(51.8±11.3)岁。三组患者在年龄、性别、病程等方面经统计学检验无明显差异(P＞0.05)，具有可比性，且均无其他相关疾病史。

1.2 胃肠重建术吻合方法

1.2.1 食管空肠端侧吻合术:术者将胃翻起向上方牵引，显露食管下端，于拟切断平面的两侧各缝一针牵引线，再选择距十二指肠悬韧带下约20cm处的一段空肠，经结肠前或结肠后与食管端作侧吻合。先用丝线间断褥式缝合食管后壁肌层及空肠浆肌层，一般缝5～6针即可。在距第1排缝线0.3～0.5cm处分别切开食管后壁和空肠壁，吸尽食管和空肠内容物后，将后壁内层用丝线作全层间断缝合。切断食管前壁，去掉病胃。将胃管经吻合口入空肠输出袢，继续用丝线将吻合口前壁作全层间断内翻缝合。再作食管前壁肌层及空肠浆肌层间断褥式缝合，完成吻合口前壁缝合。

1.2.2 残胃空肠侧侧吻合术:胃癌根治术常规切除胃体，离断食管;残胃于胃小弯侧行缝合，于胃大弯前壁行开口;离断空肠，空肠远端拉升至上腹部距食管空肠吻合口15～20cm处与残胃胃大弯侧后壁开口经吻合器行中心管侧侧吻合。

1.2.3 空肠－空肠侧侧吻合术:空肠游离端于胃肠吻合口下端5～10cm处与远端空肠行侧侧吻合;先将屈氏韧带下方空肠近端使用缝合器关闭;屈氏韧带下方将空肠与食管空肠下方约40～50cm处空肠平行排列，相互重叠10cm左右;将两肠断用缝线固定，两肠袢上各行5～10mm切口，行两肠袢小切口内吻合。

1.3 观察指标:对三组患者进行胃排空试验、食管下段pH值测定及血液生化指标测定、生活质量的评估(使用汉化EORTCQLD－C30量表进行评估)［2］。

2 结果

2.1 患者均顺利完成治疗过程后常规出院，在进行为期1年的随访过程中我们也未发现患者出现消化道阻塞、狭窄等并发症。随访结束后发现三组血常规、肝肾功能指标无统计学差异(P＞0.05);具体见表1、表2。

表1 三组患者手术前后的血常规结果

表2 三组患者手术前后的肝肾功能结果

2.2 随访期内食管空肠端侧吻合组、残胃空肠侧侧吻合组和空肠－空肠侧侧吻合组分别有1例、7例和4例患者出现反流性食管炎的临床症状(χ2=5.65，P=0.023)。根据上消化道钡餐造影检查结果，三组分别有1例、5例和9例患者发现钡剂反流入食管(χ2=6.46， P=0.034)。

2.3 三组患者在术后生活质量评分表EORTCQLDC30各项目得分较术前显著性提高，差异具有统计学意义(P＜0.05)，其中A组患者的整体健康状况明显优于其他两组患者(P＜0.05)，见表3。

表3 三组患者手术前和术后1年的EORTCQLD－C30生活质量量表评分的比较

续表 3

3 讨 论

近端根治性胃大部切除术以及胃肠重建术是治疗胃贲门部及胃底部肿瘤的主要手术方法，而胃癌根治术后的胃肠重建术式主要有食管空肠端侧吻合术、残胃空肠侧侧吻合术和空肠－空肠侧侧吻合术三种［3～5］。1981年对食管空肠端侧吻合术进行了首次报道，食管空肠端侧吻合术不但能够有效的阻止胃酸反流，且还可以在一定程度上控制食物的排空速度，避免倾倒综合征的发生，术后对患者的日常生活影响较小。本研究结果显示食管空肠端侧吻合术较其他两种消化道重建术在临床上有较明显的优势:①仅有1例患者在随访过程中出现反流性食管炎，而在另外两种消化道重建术随访过程中的发生率却为7例(35%)和4例(20%)，比较后发现P=0.023＜0.05，充分说明差异具有统计学意义，提示食管空肠端侧吻合术在降低近端根治性胃大部切除术后反流性食管炎的发生率方面优于残胃空肠侧侧吻合术和空肠－空肠侧侧吻合术。②在术后1个月进行的胃排空测试中我们发现，食管空肠端侧吻合术组仅有1例患者出现钡餐反流入食管，而残胃空肠侧侧吻合术组和空肠－空肠侧侧吻合术组却分别有5例和9例患者发现钡剂反流入食管，且经过影像学手段证实，经统计处理分析后得出P=0.034＜0.05，说明食管空肠端侧吻合术更可以降低术后患者食管反流现象的发生。③在术后1年进行的患者生活质量评估中，3个胃肠重建手术组的患者在整体健康状况，功能量表，症状量表和单项测量项目一共8个维度的生活质量评分上显著优于手术前(P＜0.05)。值得一提的是，食管空肠端侧吻合组患者在整体健康状况，情绪功能，恶心和呕吐症状，便秘和腹泻单项测量项目一共5个维度的生活质量评分改善方面显著优于残胃空肠侧侧吻合组和空肠－空肠侧侧吻合组(P＜0.05)。

与另外两种消化道重建术相比，食管空肠端侧吻合术的确存在较为明显的优势，但是本研究结果发现，不论接受何种消化道重建术，患者均顺利完成治疗过程后常规出院，在进行为期1年的随访过程中我们也未发现患者出现消化道阻塞、狭窄等并发症，且在和术前比较时发现接受不同消化道重建方式的患者的生活质量均有一定程度的提高，且三组患者的食管下段pH值相近，无统计学差异，说明不止是食管空肠端侧吻合术可以达到消化道重建、减少反流性食管炎几率、提高患者生活质量，另外两种手术方式亦可达到上述目的，所以我们认为近端根治性胃大部切除术是否选择消化道重建方式时应该根据患者综合身体机能情况等多方面进行考虑，切禁一味盲从。

本研究同样存在一些不足之处。首先，胃底部和胃贲门部肿瘤患者胃癌根治术后的胃肠重建术式不是随机分配到每位患者的，而是根据患者的具体病情和手术可行性等因素综合分析后做出的决定。其次，由于胃癌根治术后消化道重建术式的选择目前存在争议，因此本研究中没有将三种胃肠重建术式与某种标准重建术式进行比较，只是进行了三种术式间的比较。而胃癌根治术后标准胃肠重建术式的确定有待于循证外科学的进一步论证。

［1］Tokunaga Masanori，Terashima Masanori，Tanizawa Yutaka，et al.Survival benefit of palliative gastrectomy in gastric cancer patients with peritoneal metastasis［J］.World Journal of Surgery，2012，36(11):2637～2643.

［2］马海波，王爽，魏克飞，等.胃癌根治术后生存状态的5年随访［J］.世界华人消化杂志，2010，18(27):2920～2924.

［3］Rosenthal Raul J.International sleeve gastrectomy expert panel consensus statement:best practice guidelines based on experience of＞12，000 cases［J］.Surgery for Obesity and Related Diseases，2012，8(1):8～19.

［4］孟春燕，林建贤，黄昌明，等.腹腔镜辅助胃癌根治术在老年人胃癌中的应用［J］.中华胃肠外科杂志，2012，15(2): 152～156.

［5］Matsui H，Okamoto Y，Nabeshima K，et al.Endoscopy－assisted anastomosis:a modified technique for laparoscopic side－to－side esophagojejunostomy following a total gastrectomy［J］.Asian Endosc Surg，2011，4(3):107～111.

Comparative Study of the Digestive Tract Reconstruction Methods after Proximal Gastrectomy

BI Hongge
(The Second People＇s Hospital of Panzhihua，Sichuan Panzhihua617068，China)

Objective:To analyze the advantages and disadvantages of different digestive tract reconstruction methods in proximal gastrectomy for gastric carcinoma.Method:60 patients with gastric carcinoma who hospitalized in our hospital from April 2010 to April 2012 were randomly divided into 3 groups according to the admission to hospital，20 cases in each group，the patients of 3 groups all received proximal gastrectomy，group A accepted esophagus jejunum end－to－side anastomosis type gastrointestinal revascularization，patients of group B accepted the residual stomach jejunum side－to－side anastomosis type gastrointestinal revascularization，patients of group C accepted jejunum－jejunum side－to－side anastomosis type gastrointestinal revascularization，three groups of patients accepted more than 1 year of follow－up visit，evaluated threegroups of patients with esophageal reflux，hepatic and renal function，quality of life.Result:All patients were discharged from hospital upon rehabilitation after postoperative no serious complications had found during the follow－up period，such as anastomotic fistula，obstruction or narrowing.After the follow－up，three groups of hepatic and renal function indexes were found that had no statistical differences(P＞0.05);During the follow－up period，there were respectively 1 case，7 cases and 4 cases had reflux esophagitis clinical symptoms in esophagus jejunum end－to－side anastomosis group，the residual stomach jejunum side－to－side anastomosis group，the jejunum－jejunum side－to－side anastomosis group(chi－square=5.65，P=0.023).According to the result of barium meal examination of upper gastrointestinal tract，3 groups respectively had 1，5 and 9 patients found that barium reverse flow into the esophagus(chi－square=6.46，P=0.034).All items of life quality scale EORTCQLD－C30 scores of the three groups of patients significant increased after operation than preoperative，with statistically significant differences(P＜0.05).In overall health status，patients of group A were obviously better than patients of the other two groups(P＜0.05).Conclusion:Different methods of the digestive tract reconstruction can improve the life quality of patients with varying degrees，of which the esophagus jejunum end－to－side anastomosis type gastrointestinal revascularization have more apparent effect.It is recommended in the clinical.

Gastric carcinoma; Proximal gastrectomy; Digestive tract reconstruction; Quality of life

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.04.019

1006－6233(2015)04－0584－05

2012四川省卫生厅科研课题立项项目，(编号:120025)