食管癌合并糖尿病患者围手术期护理

赵 芬,马同军

(1.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 胸心外科，安徽 芜湖 241001；2.皖南医学院 人体解剖学教研室，安徽 芜湖 241002)

·护理学·

食管癌合并糖尿病患者围手术期护理

赵 芬1,马同军2

(1.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 胸心外科，安徽 芜湖 241001；2.皖南医学院 人体解剖学教研室，安徽 芜湖 241002)

目的：总结食管癌合并糖尿病患者围手术期护理体会。方法:对23例食管癌合并糖尿病患者行食管癌根治性切除手术进行追溯性护理回顾，术前控制血糖、改善营养状况、做好呼吸道准备、心理护理，术后加强生命体征监测、控制血糖和营养支持护理、呼吸道护理、伤口和引流管的护理、并发症的观察和护理等。结果: 23例患者全部康复出院，其中3例并发颈部吻合口瘘，3例中的1例同时并发胸部手术切口延迟愈合，1例并发肺不张、肺部感染。结论:对食管癌合并糖尿病患者围手术期进行合理的营养支持，加强血糖控制、呼吸道管理以及并发症的观察和护理，能够减少并发症的发生，有效促进患者的康复。

食管癌；糖尿病；围手术期；护理

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.05.031

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，以外科手术为主的综合治疗是治疗食管癌的主要手段[1-2]，随着生活水平的不断提高，食管癌合并糖尿病患者也在增加，其术后易并发吻合口瘘、肺不张、肺部感染、手术切口感染等并发症，为了减少并发症的发生，提高手术成功率，加强围手术期的护理，有效地控制血糖非常重要。

1 临床资料

我院胸外科2011年6月～2013年7月共收治食管癌合并糖尿病患者23例，其中男16例，女7例，年龄51～75岁，平均年龄(64±9)岁。入院时已知患糖尿病18例，入院后检查确诊5例。患者均进行手术治疗，其中经左胸行胸腔内食管胃吻合7例，经左胸颈二切口颈部吻合9例，颈胸腹三切口手术5例，全胸腔镜颈部吻合手术2例。术后经积极的治疗和护理，均痊愈出院，其中3例并发颈部吻合口瘘，3例中的1例同时并发胸部手术切口延迟愈合，1例并发肺不张、肺部感染。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 控制血糖 手术能否成功的关键在于积极控制血糖，选择正确的手术时机。术前经内分泌科会诊，遵医嘱给予三餐前胰岛素皮下注射，监测9个点血糖，并根据检测的血糖结果调整胰岛素用量。术前患者空腹血糖指标控制在7.28～ 8.33 mmol/L，尿糖(±)～(+)，老年糖尿病患者，可放宽到血糖9.44 mmol/L，尿糖(+)～()，以确保手术成功[3]。

2.1.2 改善营养状况 食管癌患者由于长期进食障碍，肿瘤消耗增加而出现不同程度的低蛋白血症、贫血等营养不良表现，导致患者对手术的耐受力、抗感染能力下降。因此术前对患者进行全面的饮食指导非常关键。根据患者体型及能否下床活动等情况，按照糖尿病的营养治疗原则予以饮食或肠外营养，每天予能量105～147 kJ/kg，蛋白质1.2 g/kg，占总热量的10%～20%，优质蛋白占总蛋白的50%以上，碳水化物占总热量的50%～60%，脂肪占20%～30%，同时注意维生素、矿物质和膳食纤维的补充[4]。并由营养治疗科会诊为患者提供饮食。对梗阻症状明显的患者，主管医师需为患者制订专门的营养液，在术前给予肠外营养支持，使血糖在控制正常范围内，营养液要求匀速滴入。

2.1.3 呼吸道准备 患者术前两周开始戒烟，入院后在护士指导下进行深呼吸锻炼，以改善患者的呼吸功能。具体的做法是用鼻腔深吸气，腹部隆起，然后屏气3～5 s，再从口腔缩唇缓慢呼出，腹部回收，可以让患者将手放在腹部进行辅助，吸呼比1∶2，10～15次/min，3～5次/日。指导正确的咳嗽、咳痰的方法，即深吸气腹部隆起后，屏气3～5 s，不呼气，然后突然用力咳嗽，通过气流将痰液咳出。预防和治疗上呼吸道感染和口腔疾患，并给予药物雾化吸入3次/日。

2.1.4 心理护理和指导 由于患者担心糖尿病会影响手术，因而产生紧张、焦虑，甚至恐惧等心理方面的问题，而这些可能会引起体内胰高血糖素、生长激素、去甲肾上腺素、肾上腺素等分泌增加，从而引起血糖升高，进一步加重病情[5-6]。因此对于伴有糖尿病的食管癌患者，术前稳定其情绪，使其愉快地配合手术显得尤为重要。责任护士要根据患者及家属的文化基础耐心细致讲解手术名称、目的、方法、注意事项、效果。加强护患沟通，良好的护患关系是进行心理干预的基础，责任护士要加强病房巡视，及时了解患者的心理动态，与患者进行有效沟通，取得患者的信任和配合。同时，要求家属多关心、照顾患者，通过家庭干预增强患者的康复信心，将心理调整到最佳状态进行手术治疗，从而增强对手术的耐受性。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征监测 注意患者的心率、呼吸、血压、血氧变化，如发现异常，通知医师及时处理，常规给予鼻导管氧气吸入3～5 L/min，必要时改为面罩给氧。

2.2.2 营养支持护理 食管癌术后按肠外营养→管饲肠内营养→经口进食肠内营养的过渡方式进行营养支持。一般术后第1天开始经空肠营养管实施肠内营养，胃管拔出后，开始经口肠内营养。在此期间每天按125～146 kJ/kg提供能量，糖脂比约6∶4；蛋白质1.5～2.0 g/kg，热氮比418 kJ∶1 g氮[7]。静脉和管饲营养期间，按1 U胰岛素/1 mL生理盐水的比例配置成20 mL进行静脉泵入，胰岛素和葡萄糖的比例以1∶3～1∶4计算，根据计算单位时间葡萄糖的进入量，调整胰岛素泵入的速率，管饲能全力采用肠内营养泵在12～15 h内匀速输注，便于计算单位时间葡萄糖输注量。为了保证胰岛素的效价，要求配置好的胰岛素稀释液每4 h更换一次。

2.2.3 血糖监测和控制 由于手术、麻醉、禁食，机体应激反应以及肠外营养等因素的影响，手术后患者出现明显胰岛素抵抗，血糖不易控制，甚至酮症酸中毒。而血糖的不稳定易致切口感染、吻合口瘘、伤口裂开等并发症。所以术后血糖的控制对糖尿病患者安全度过围手术期非常重要。一般建议2～4 h测血糖1次，使术后血糖尽量维持在7.0～11.1 mmol/L[4]。使用胰岛素静脉泵入的患者，则要求每小时检测血糖，以便调整胰岛素的泵入速率，至血糖稳定后改为2～4 h 1次。

2.2.4 呼吸道护理 患者全麻清醒后应改为半卧位，有利于患者呼吸，吸氧，加强与患者的沟通，使其认识到术后深呼吸、咳嗽、排痰的重要性，并鼓励患者主动进行腹式深呼吸，以改善气体交换。术后1 d开始给予雾化吸入Tid，每2 h责任护士协助翻身、拍背，按压伤口，鼓励患者咳嗽、排痰，促进肺扩张。注意评估痰液的性状，调整雾化用药和增加雾化次数。本组病例中有11例患者痰液稠厚，咳痰困难，为帮助患者稀释痰液，解除支气管痉挛，采用普米克与沐舒坦交替进行雾化吸入，每4 h一次，处理后患者均能有效地咳痰。

2.2.5 伤口和引流管的护理 糖尿病患者术后伤口容易发生感染，延迟愈合[8-10]，责任护士要加强伤口的观察和护理，及时发现异常。本组患者有3例因颈部吻合口瘘，导致颈部切口感染，其中1例合并胸部切口的延迟愈合，我们采用湿性愈合方法进行伤口护理，效果较好，3例出院时伤口均愈合。食管癌术后常留置多根引流管，由于多根置管会给病人带来不适，尤其是两根鼻插管，因此加强引流管的安全管理，保持引流管通畅，加强引流液的观察和记录等具有非常重要的意义。

2.2.6 并发症的观察和护理 食管癌合并糖尿病患者术后易并发感染、吻合口瘘等并发症，而肺部感染在感染中占第一位。要加强常见并发症的观察和预防，及时发现、处理。

2.3 出院指导 食管癌手术由于消化道的重建，术后饮食管理非常重要，而合并糖尿病的患者，又由于需通过饮食管理来控制血糖，所以对此类患者的饮食提出双重要求。护士全面、有效的饮食指导至关重要。指导患者术后进食要循序渐进，少食多餐，细嚼慢咽，避免进食辛辣刺激性、坚硬的食物，进食后多活动，半小时内避免平躺等，并遵循糖尿病饮食。为了保证患者对饮食管理知识的掌握，我们采用责任护士全面口述指导，结合发放出院指导的健康教育处方，出院当天再次评估患者或家属的掌握情况，并进行相应的指导。

糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，糖尿病患者行食管癌根治手术，由于手术、麻醉、禁食等因素应激反应，分解代谢增加，会加重糖代谢紊乱，从而增加术后并发症的发生，影响手术的成功。通过加强患者围手术期血糖的监测和控制，合理的营养支持，加强呼吸道护理、伤口和引流管护理、心理护理等可以减少术后并发症的发生，提高手术成功率，促进患者康复。

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1002-0217(2015)05-0507-03

皖南医学院重点科研项目培育基金(WK2014Z10)

2015-01-13

赵 芬(1977-)，女,主管护师，(电话)13855323458，(电子信箱)351280445@qq.com.

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