半卧位预防气管切开患者PICC颈内静脉异位的效果观察

王君芬，王信娟

（浙江舟山医院总院，浙江 舟山 316021）

半卧位预防气管切开患者PICC颈内静脉异位的效果观察

王君芬，王信娟

（浙江舟山医院总院，浙江 舟山 316021）

目的探讨气管切开患者置入PICC时给予半卧位预防颈内静脉异位的应用效果。方法2013年2月—2015年2月选择我院气管切开置入PICC的患者65例，按随机数字表法分为对照组（n=33）和观察组（n=32）。观察组置入PICC导管15 cm时摇高床头40°～50°，并在锁骨上方4指并拢向内、向下压迫同侧颈内静脉；对照组平卧位，置入PICC导管15 cm时在锁骨上方4指并拢向内、向下压迫同侧颈内静脉。观察比较2组气管切开患者置入PICC颈内静脉异位的发生率。结果观察组无1例患者PICC导管异位颈内静脉，对照组 8例导管异位颈内静脉，对照组气管切开患者置入PICC颈内静脉异位的发生率高于观察组（P＜0.01）。结论气管切开患者置入PICC操作时给予半卧位可有效预防导管颈内静脉异位发生。

PICC；气管切开；半卧位；导管异位

经外周静脉置入中心静脉导管，穿刺成功率高、留置时间长，给患者输液治疗提供了一条安全、方便的途径，减少了因反复穿刺给患者带来的痛苦[1]。导管异位至颈内静脉是PICC置管常见并发症之一，常规采用屈颈向术侧偏头的方法预防颈内静脉异位，但气管切开的患者由于气管套管、气管套管固定带、机械通气管道等约束不能顺利将头部转向穿刺侧，导致锁骨下静脉与颈内静脉之间不能形成锐角，更容易发生导管颈内静脉异位[2]。有研究报道[3]441例PICC置管中，33例发生颈内静脉异位，发生率为7.5%；国外有研究报道[4]PICC颈内静脉异位发生率为3～37%。本研究对气管切开患者置入PICC时采用半卧位联合指压法，探讨其对导管颈内静脉异位发生的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2013年2月—2015年2月选取我院气管切开行PICC置管患者为研究对象。纳入标准：（1）意识清楚、轻度或中度昏迷者（根据格拉斯哥昏迷指数评估患者昏迷程度）[5];（2）患者入院后行气管切开和机械通气；（3）符合PICC置管适应证；（4）年龄≥18岁。 排除标准：（1）重度昏迷者;（2）穿刺部位有静脉炎或皮肤破损者；（3）凝血功能障碍者、有出血倾向者[6]。根据纳入和排除标准选取气管切开行PICC置管患者65例，男性38例，女性27例；年龄 25～89（65.8±13.1）岁；按随机数字表法分为对照组（n=33）和观察组（n=32）。 观察组男 18例，女 14例；年龄 25～83（63.9±13.5）岁；疾病类型：脑梗死 8例，脑出血5例，重型颅脑损伤4例，多发伤9例，肺部感染4例，急性脊髓炎2例；意识状态：意识清楚5例，轻度昏迷18例，中度昏迷9例；置管静脉：右上肢贵要静脉15例，右上肢肱静脉5例，左上肢贵要静脉8例，左上肢肱静脉4例。对照组男20例，女13 例；年龄 27～89 岁（65.2±12.3）岁；疾病类型：脑梗死12例，脑出血3例，重型颅脑损伤4例，多发伤7例，肺部感染6例，鞍区转移性腺癌1例；意识状态：意识清楚7例，轻度昏迷19例，中度昏迷7例；置管静脉：右上肢贵要静脉13例，右上肢肱静脉7例，左上肢贵要静脉7例，左上肢肱静脉6例。2组患者均采用美国巴德公司单腔三向瓣膜式4 Fr导管，均在B超引导改良塞丁格技术行PICC置管，置管前均征求患者或家属的同意，并签署知情同意书。两组患者在年龄、性别、疾病类型、意识状态、置管静脉等一般资料的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 2组气管切开患者行PICC置管均使用单腔三向瓣膜式4 Fr导管（美国巴德公司生产，型号：7617405），长 60 cm，美国巴德公司生产血管超声导引系统、一次性PICC穿刺专用敷料包、赛丁格超声导引专用导针套件、B超探头无菌保护套、100 mL无菌生理盐水1袋，利多卡因1支，1 mL及20 mL注射器，75%酒精，聚维酮碘溶液。操作方法参照浙江省护理中心制定的PICC操作程序[7]。本研究PICC操作者为肿瘤专科护士,副主任护师，接受过正规的超声引导下改良塞丁格PICC置管技术培训,具有PICC操作资格认证书。（1）观察组，B超引导下改良塞丁格技术行PICC置管，穿刺成功,置入鞘管，将导管经鞘内置入15 cm，请助手摇高患者床头40°～50°，并请助手准确找到同侧颈内静脉位置（避免因患者气管套管固定带及纱布覆盖等因素影响颈内静脉位置的正确判断），在锁骨上方四指并拢向内、向下压迫同侧颈内静脉。操作者同时用注射器抽吸20 mL生理盐水一边脉冲式推注一边送管，借助重力随回流心脏的静脉血液将导管送入上腔静脉，送导管至预定长度，撤穿刺鞘，予B超探测颈内静脉有无导管进入亮点，判断导管未进入颈内静脉后，撤导丝，体外留5 cm，剪断多余的导管，抽回血，脉冲式冲管，接肝素帽，贴膜固定，常规 X线摄片定位确定导管头端位置并记录。（2）对照组，给予平卧位，PICC操作时置入鞘管后，将导管经鞘内置入15 cm，请助手四指并拢压迫同侧颈内静脉，操作者同时用注射器抽吸20 mL生理盐水一边脉冲式推注一边送管，其余操作同观察组。

1.2.2 观察指标 观察2组PICC颈内静脉异位发生率,送导管至预定长度，撤穿刺鞘，行超声探测颈内静脉有无导管进入亮点[8]，如有亮点或水花表示PICC颈内静脉异位。PICC操作后常规X线摄片定位，导管头端位于上腔静脉下1/3处为金标准[9]。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 19.0进行统计分析，计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组无1例患者PICC导管异位颈内静脉，32例患者导管未发生异位，导管头端均位于上腔静脉下1/3；对照组 8例导管异位颈内静脉，25例患者导管未发生异位。对照组气管切开患者置入PICC颈内静脉异位的发生率高于观察组（χ2=9.974，P=0.002）。

3 讨论

3.1 对气管切开患者采用常规PICC操作法发生导管颈内静脉异位原因分析及处理方法 对照组患者PICC置管时采用常规平卧位，其中有8例患者PICC导管头端位于颈内静脉。原因分析：由于颈内静脉粗大,下端膨大且经常处于开放状态[9]，患者平卧时血液回流无向心的重力依赖；气管切开患者由于气管套件及固定带等约束无法顺利将头转向穿刺侧，使锁骨下静脉与颈内、颈外静脉形成一锐角，必须依靠助手采用指压法使颈内静脉受压变瘪，患者平卧时，助手站在患者头端（一般床高60 cm）需弯腰处理，导致压迫不到位导管进入颈内静脉；患者平卧时采用边推注生理盐水边送导管可以增加上腔静脉的回流量及流速，但未能借助向下的重力将导管送入上腔静脉。对照组8例PICC导管颈内静脉异位的患者采用半卧位联合指压法，同时采用边推注生理盐水边送导管以增加导管头端的重量，通过借助重力作用，将导管随回流心脏的静脉血液送入上腔静脉，并通过X线摄片定位确定导管头端正位成功。这不仅要求PICC置管者具有娴熟的操作技术,而且要求承担助手的护士熟悉PICC操作流程，能有效地采用指压法使颈内静脉受压变瘪，从而阻断了PICC进入颈内静脉通道。

3.2 气管切开患者置入PICC时半卧位可预防导管颈内静脉异位发生 观察组采用半卧位在气管切开患者PICC置管过程中，无1例异位颈内静脉。分析原因：取半卧位，抬高床头约40°～50°时患者后肩部高于心房平面，进入无名静脉的PICC导管可以依靠向下重力的作用，增加向下行进[10]；半卧位可以增加上腔静脉的回心血量，加快血液流速，血流作用于导管，促进其向下进入头臂静脉；同时采用边推注生理盐水边送导管以增加导管头端的重量，通过借助重力作用，将导管随回流心脏的静脉血液送入上腔静脉；在PICC置管过程中，患者半卧位时，助手站在患者头端（床头高约100 cm），不需弯腰，4指并拢在锁骨上方向内、向下压迫同侧颈内静脉，能更好地按压颈内静脉下端，暂时封堵颈内静脉入口，使导管头部向无名静脉前行并顺利进入上腔静脉[2]。据报道[11]低半坐卧位，抬高床头 20°～30°，对预防神经外科患者PICC置管时发生导管异位具有一定的临床意义，在本次研究预试验中发现，对气管切开患者来说床头角度太低，导管头端向下的力量不够，还是容易异位颈内静脉。黄小梅等[12]报道采取端坐位对导管异位患者成功正位，但不适合气管切开的患者，而且操作中容易污染无菌区。吕玉芳等[10]介绍半坐卧位，抬高床头45°可有效降低导管异位的发生率。本研究选择将导管经鞘内置入15 cm后，再请助手摇高床头约40°～50°，这样抬高床头前不影响操作者的穿刺位置，抬高床头后又保证了送管时导管头端向下的重力，缓慢地抬高床头适当高度不会污染无菌操作区。

4 小结

PICC置管术送管过程中出现的颈内静脉异位是最常见并发症，由于静脉的解剖特点及患者个体差异性，较难避免发生。本研究发现气管切开患者置入PICC导管15 cm时摇高床头40°～50°，并在锁骨上方四指并拢向内、向下压迫同侧颈内静脉能有效预防PICC导管异位颈内静脉，降低导管相关性感染和静脉炎的可能，而且操作简便，是切实有效、可行的方法，值得在临床应用。

[1]朱 红,茅惠丽,瞿 红,等.非超声引导下再改良塞丁格技术在PICC操作中的应用[J].护理学报,2014,21(21)：58-61.

[2]柴长梅,李彩云.小鱼际肌压迫颈内静脉法在预防PICC置管时导管异位中的应用[J].临床护理杂志,2013,12(1)：73-74.

[3]黄 艳,朱 雁,赵江丽,等.经外周静脉穿刺中心静脉置管导管异位分析与改进对策[J].齐鲁护理杂志,2010,16(4)：31-32.

[4]Trerotola S O,Thompson S,Chittams J,et al.Analysis of Tipmalpoaitionand Correction in Peripherally Inserted Central Cathetersplaced at Bedside by a Dedicated Nursing Team[J].J Vasc Interv Radiol,2007,18(4)：513-518．

[5]盛永利.昏迷患者的病因构成诊断要点及63例急诊急救措施[J].世界最新医学信息文摘,2013,13(18)：85-86.

[6]徐海英,谷小燕,王 兰.超声引导下改良塞丁格PICC送管时导丝替换的效果观察[J].护理学报,2015,22(8)：56-58.

[7]王秀芳,赵雪红.护理技术操作程序与质量管理标准[M].杭州：浙江大学出版社,2007：95-98.

[8]王碧芸,赵锐祎.部分导丝外撤联合按压颈内静脉减少PICC导管异位的效果观察[J].护理学报,2015,22(4)：54-56.

[9]王春兰,张美英,张婉平.PICC异位至颈内静脉的复位方法改进[J].中华护理杂志,2010,45(6)：560-561．

[10]吕玉芳,周小香,王晓珍．半坐卧位在预防PICC导管异位中的作用[J].护士进修杂志,2009,24(20)：1870-1871．

[11]金 瑛,吴玉琴,苏 琴.低半坐卧位联合指压颈内静脉阻断法在神经外科 PICC置管中的应用[J].护士进修杂志,2013,28(24)：2267-2268.

[12]黄小梅,李瑛珊,温盛瑛.端坐位在PICC导管异位调整正位中的作用[J].现代临床护理,2013,12(9)：44-45.

R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.20.063

2015-04-20

浙江省卫生厅研究项目（2012KYB223）

王君芬（1972-），女，浙江舟山人，本科学历，副主任护师。

方玉桂 谢文鸿]