机器人辅助手术中手术室护士角色与工作转变的研究进展

张圣洁综述；徐 梅审校

（中国医学科学院北京协和医院，北京100730）

机器人辅助手术中手术室护士角色与工作转变的研究进展

张圣洁综述；徐 梅审校

（中国医学科学院北京协和医院，北京100730）

机器人辅助手术；手术室护士；角色；转变；综述

机器人辅助手术（robotic-assisted surgery）是计算机辅助下的腔镜手术 （computer assisted laparoscopic surgery），由于本手术使用的设备是带有机械臂并且外形酷似机器人,而被广泛称之为机器人辅助手术。自从使用腹腔镜技术进行手术以来，机器人辅助手术的发展已成为外科技术中最大的进步之一[1]。机器人辅助手术因其具有三维视野计算机图像处理技术、远程控制技术等先进科学技术作为基础，因此弥补了腹腔镜手术的不足之处。特别是远程控制机器人的发明与应用，更加发挥了全球医疗资源共享的优势，为国内外的学术交流与合作奠定了基础。机器人辅助手术的开展，为外科手术发展提供了更广阔的平台，同时，也给手术室护理工作带来了巨大的冲击与挑战。护理工作从原有的开腹或腹腔镜的工作模式，转变为机器人工作模式；从原有的与医生配合手术的方式，转变为与医生、机器人配合手术的方式。笔者就机器人辅助手术中手术室护士角色的转变和手术室护理工作的转变等内容综述如下。

1 护士角色定位

1.1 既往手术室护士角色 既往手术室护士由于工作方式是围绕着手术间内配合手术这一中心工作而展开的，手术室护士角色为手术配合者的角色。随着医疗技术的进步，手术室护士的角色扩展到：患者的服务者、组织管理者、对患者及护士的教育者、患者权益的保护者等[2]。但由于弹性排班、手术室环境封闭、手术室人力资源相对不足等因素的制约，大部分的手术室护士还是以手术间工作为主，以手术配合者为唯一角色。同时，由于手术大多为开放手术或腹腔镜手术，仪器设备的使用大多只需要插拔即可，护士可以将精力全身心的投入到患者身上，与仪器的配合相对配合难度较小，可以忽略不计。

1.2 机器人辅助手术中手术室护士的角色定位 Caruso等[3]研究发现，机器人辅助手术患者住院期间超过90%的时间是与护士共同度过的。故该类手术的患者会要求更高的护理质量，更好的照护，并且更加关注护理本身。关注点则贯穿整个围术期，从手术开始前至手术中、恢复室、病房中所有需要护士护理的地方。但最主要的关注点还是手术本身，因此，该类手术中手术室护士的角色需要转变。从患者角度来说，作为手术室的护士要能够解释、说明、回答患者的提问，能够确认患者是否能够了解对其使用的这项新技术，并能为患者提供高质量的手术护理。机器人辅助手术中，手术室护士要受到特殊的教育，学习更多的知识（如先进的计算机技术等），从而能够迎接新技术所带来的挑战。

Francis[4]在研究中指出，作为一名机器人辅助手术专科护士（robotics nurse specialist），在手术室内需要协调手术计划及日程；确定和维护所有器械的可用性；在机器人手术操作中辅助操作；提供患者和医务人员的教育；协助研究工作。另外，机器人辅助手术专科护士的工作领域范畴也在不断的增加，体现在5个方面。（1）临床实践领域：护士主要充当护理工作的协调者，同时需要提出患者的照顾方案或医疗护理方案，并且作为机器人护理专家提出临床工作中的建议或意见。（2）教育领域：护士需要确定机器人辅助手术专业组的所有护士的专业培训，同时训练其成为健康照护的顾问，可以启迪人民大众对于机器人手术护理乃至机器人辅助手术的思考。（3）管理领域：护士可以担任与各机构内部、厂家之间联络者的角色，并且能够联络外界机构的相关护理专家。（4）研究领域：参与研究数据的收集、管理工作，保证研究成果的传播。（5）专业领域：可以提供临床专家级的和专业技术指导，同时可以在机器人辅助手术领域从事管理和顾问的工作。

上述前2项研究均为机器人辅助手术护士的角色进行的初步的定位，但两者稍有不同。Caruso的研究主要指出了患者对于护士的需求，主要是基于机器人辅助手术是最先进的医疗方式之一，患者对于该类手术的期望值甚高，因此，对于手术室护士的要求也较其他手术有所提高。Francis的研究中，主要指出了机器人辅助手术中护士所应承担的角色，并且指出了作为一名专业人员所承担的责任。

在上述5大角色领域中，与既往手术室护士角色差异最大的地方体现在临床实践领域中。作为一名专科护士，已经不是一名手术配合者的角色，而是可以作为手术团队的核心成员，成为手术团队协调者及组织者，参与制定手术计划及手术实施方案，并在实施中进行监督和管理，从而提高护士的主观能动性，使其最大限度地发挥作用。

徐瑞洁等[5]调查发现，手术室护士工作疲溃感总体程度偏高，护士的工作无成就感的比例程度较高。但由于机器人辅助手术的特殊性，护士成为核心成员后，其成就感较高。此外，护士在手术过程中关注点发生变化，手术配合者这一角色也发生了变化，从单一的与台上手术医生配合手术的方式，转变为与台下主刀医生、台上医生、机器人配合手术的方式，因而提高了手术配合者这一角色的内涵，要求护士对于提高对于手术的掌控力，机器人使用的熟练度，故障的排除要做到心中有数等，因此手术配合难度加大。

2 机器人辅助手术中患者护理的转变

2.1 术前护理准备的改变 既往手术中，手术室护士工作是从术前访视开始，如有特殊患者，可能去参加会诊，在会诊会上提出一些意见或建议。但在该手术中，护理工作在术前准备阶段与以往常规手术不同，体现在2个方面。

2.1.1 建立手术团队 由于机器人手术的特殊性，所有成员在进行手术前均应进行过专门的培训，并且由手术医师、手术室护士、麻醉医师等组成手术团队，由机器人辅助手术专科护士作为协调人，协调手术的一切事物，从而达到既定的目标[6]。手术的成功离不开任何一个成员，需要团队成员一起努力，默契合作，分工清晰，职责明确。所有团队成员及时有效地处理手术过程中可能出现的机械故障，确保手术顺利进行[7-8]。

2.1.2 护理术前访视 在既往手术中，巡回护士也会进行术前访视。近几年来，该项工作是手术室护理工作的延伸，也是研究的热点之一。大部分文献讨论的均是如何改善护士的术前访视效果，如张云芳等[9]报道，认为术前实施“三维”访视模式的效果较好。但对于机器人辅助手术而言，其术前访视的模式与常规手术基本相同，只是增加了术前访视内容。例如：患者及家属对机器人辅助手术的接受程度，评估患者家庭收入情况，以及有无医疗保险、合作医疗等情况；另外，还重点评估老年患者营养、皮肤和肺部状况,制定个性化护理措施，并预估手术体位[8，10-11]。国外研究指出，术前评估是防止术中皮肤压疮最重要的环节，评估内容包括年龄、身高、体质量、皮肤完整性，既往手术史及治疗史，是否有植入物，有无受伤，现在药物治疗情况，营养状况，教育以及财政状况，是否有足够的患者支持体系等方面，而其中最需关注的为患者是否超重[12-15]。

2.2 术中护理的变化 既往手术中，由于患者未完全固定在手术床上，巡回护士在手术中可以定时对患者的受压部位进行处理，从而保护皮肤，预防压疮。由于机器人辅助手术时，需将患者牢牢固定在手术床上，巡回护士不能定时对患者受压部位进行减压处理，因此，在对患者进行皮肤保护及体位保护方面，应进行适当的改变。

2.2.1 皮肤护理 卫冰等[16]在对75例达芬奇机器人辅助手术的研究中发现，近67%患者皮肤出现程度不一的压红，甚至水疱、破溃等情况。说明机器人辅助手术中护理工作要更加重视患者的皮肤保护。皮肤护理的改变有2方面：（1）手术床由原来的普通手术床垫改为可塑型床垫或硅胶垫。（2）术前检查皮肤由原来的1次，改为5次，即在麻醉前、摆放体位前、摆放体位后、改变体位后、床旁机械臂系统停泊入位后5个时间点检查，从而保证皮肤未被床旁器械臂底座挤压；同时，需防止机器人床旁机械臂系统中机械臂及镜头臂对患者的伤害[7，16-17]。

2.2.2 体位保护

2.2.2.1 使用合适的体位保护垫 Sutton等[18]在对59例机器人辅助手术患者施行体位保护的研究中发现，在安置头低脚高的截石位时，可使用空气膨胀式塑形垫、高密度泡沫填充垫进行保护，这对于患者体位的保护是非常必要的。同时，认为高密度泡沫填充垫更加安全、高效，更受医护人员欢迎。

Mondzelewski等[19]研究发现，在头低脚高位时，对机器人辅助手术与腹腔镜手术和开腹手术患者进行眼内压测定，发现手术进行60 min后，机器人辅助手术患者的眼内压明显高于其他2种术式。因此，要注意对眼睛的保护。叶芬茹等[20]对145例患者使用3种保护方式对患者眼部保护后，仍有12例发生眼部并发症，发生率为8.3%。由此也证明，手术中头面部保护、特别是眼部保护的重要性。另外，有研究发现，在机器人辅助手术中，可以使用俯卧位头面部保护垫，以保护平卧位的患者，这种方式在安置体位中更加高效，且节约经费[21]。

2.2.2.2 根据手术和患者需要动态调整手术体位 由于机器人辅助手术的方式多变，故不能用同一种体位安置方法进行处理，需要注意以下几点：（1）根据手术种类布置好患者手术体位；（2）固定牢靠；（3）确认体位是否合适，机器人手臂不会对体位产生伤害。Chitlik[22]在研究中指出，手术室护士必须要给机器人辅助手术的患者提供安全的体位，作为患者的代言人，手术室护士有责任确认患者远离伤害以保证安全。手术室护士应将患者可能遇到的危害减少到最少，其中一些极端特殊的体位更需注意。（4）避免与体位有关的各种伤害。例如：为了保证机器人的操作，而强行摆放特殊体位的行为。（5）全面细致的观察护理。如患者眼睛、头部、双上肢、受压部位、会阴部及下垂的下肢等，保护各种管路管线[23]。

2.3 术后护理的变化 由于机器人辅助手术护士的注意力易被机器人转移，因此，手术室护士更应保护患者的安全，防止坠床等不良事件的发生。另外，在术后需严密观察患者病情变化；术后回访时，善于听取患者意见，适时做好健康指导[22]。

机器人辅助手术中，因护士的关注点由一个变为多个，因此，护士在进行手术的过程中，应尽可能多关注患者，在术前的准备工作要成为主要组织者和协调者，组建手术团队，并引导手术团队高效的工作，提高患者的手术安全。在术中阶段，护士要成为患者的代言人、患者权益的保护者，同时也是术中操作的执行者和监督者，对患者进行精细的护理工作，保证患者的临床安全，减少并发症的发生。在术后阶段，护士又要成为患者安全的保护者，组织各类人员保护患者，避免突发事件的发生。

3 机器人辅助手术中医疗仪器护理准备的转变

3.1 术前用物准备及手术间布局 由于机器人辅助手术最主要的转变就是使用的医疗仪器是机器人，而所做的手术本身也是围绕机器人而展开，所有的工作基础也是机器人，因此，针对医疗仪器的转变正是机器人辅助手术护理工作转变的重点。

本手术与其他手术不同之处在于术前准备时机器人专业组护士要与手术医生、麻醉医生一起进行手术间的布局等工作，按照6个协调配合的原则进行布局：巡回护士和器械护士配合；医护配合；器械护士与器械臂配合；手术医生与机器人系统及器械臂配合；器械臂与机器人系统配合；整个手术间与机器人系统和器械臂、患者、手术体位相互协调配合[7，24]。对各种不同的手术方式，术前需进行不同的布局，以适应各种类型的机器人辅助手术的需要。

3.2 术中阶段的变化 在手术中，与机器人配合是重要的手术配合工作之一，也是与其他既往手术配合工作不同之处。主要体现在建立无菌屏障、按照DVINCI操作规程进行操作2个方面。需要注意的是，由于无菌屏障比一般手术使用的无菌屏障大，且使用数量多，容易造成污染。因此，要注意无菌技术的应用。机器人手臂罩好所有无菌套后，要用无菌大单将无菌准备台和床旁机械臂系统遮住，以防非无菌人员的触碰。当器械护士位于2个器械臂之间时，要防止器械护士的背部污染无菌保护罩，覆盖好无菌罩的器械臂在术前要缩到最小面积，并用无菌单覆盖保护，避免污染。巡回护士应参与无菌台的铺置，管理好台上人员的无菌操作[7-8]。在操作过程中，所有人员必须进行相关机器人辅助手术的培训。并按操作规程进行，不能随意减少或改变操作程序。

3.3 术后阶段的变化

3.3.1 器械的术后清洗 由于机器人手术的器械均为计命器械，一把器械平均为10条命，并由机器人计算，一旦清洗出现意外，会造成患者和医院的巨大损失[25]，因此清洗需要进行专门的培训，培训后由器械护士或机器人清洗专门人员清洗机器人器械[26-27]。

3.3.2 机器人系统的归位 在手术结束后，保证患者安全的前提下，对机器人主机进行归位处理，收好手臂，防止其他人员误碰手臂，对所有机器人系统的仪器进行遮盖。机器人床旁系统需24 h充电，以免电量耗尽，影响手术当天的使用。

3.3.3 不断完善护理工作以适应机器人系统的更新 Patel等[28]在报道中指出,使用Davinci Si系统和Davinci Xi系统进行肾输尿管切除术的优缺点，第1次汇报了使用Davinci Xi系统进行肾输尿管切除术，同时指出新的达芬奇Xi系统更人性化，容易安装，且更加直观。而Bae等[29]在研究中提出，使用单孔Davinci平台进行手术的可行性和安全性。从机器人技术运用于各种手术时开始，现在已经进入了高速发展的时代，新型高科技的机器人技术应运而生，机器人的更新换代必将促进手术室护理工作的转变。

4 展望

综上所述，由于机器人技术在我国仍处于发展中，机器人辅助手术中护士的角色及定位还在摸索之中，大部分的工作还是在配合手术的过程中，与Francis提出的机器人辅助手术专科护士的角色，还有很大的差距，还需要不断的努力。特别作为手术配合者这一角色，与发达国家的配合模式也不尽相同，工作内容也存在着差异，这些方面都需要在工作中不断摸索与完善。在世界范围内，机器人辅助手术中手术室护士角色及护理工作的转变，是伴随着机器人技术不断发展而发展，随着机器人手术技术的不断完善，其他种类机器人的诞生和机器人本身体积的缩小，势必带动手术室护士角色与功能不断的转变与发展。在未来，机器人在各医院的不断引进，以及机器人利用率的提高，也必将会降低机器人系统的成本，机器人技术将在外科手术中发挥重大的作用，因此作为手术室护士的角色与护理工作更应与时俱进，为患者提供与机器人技术相匹配的最优质的护理。如何在保证患者围术期安全、舒适的前提下，提高手术室护士的工作效率，扩展工作内涵，保证机器人这一特殊的医疗仪器的顺利运行、高效工作，也是本次研究的切入点和未来研究的方向。

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R472.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.20.029

2015-06-15

张圣洁（1980-），女，北京人，本科学历，主管护师。

[审校人简介]徐 梅（1968-），女，北京人，硕士，副主任护师。

陈伶俐]