腹膜透析患者睡眠障碍影响因素及评估工具的研究进展

史文洁，俞雨生 综述；刘 云 审校

（1.南京中医药大学 护理学院，江苏 南京 210000；2.中国人民解放军南京军区总医院，江苏 南京 210006）

腹膜透析患者睡眠障碍影响因素及评估工具的研究进展

史文洁1，俞雨生 综述2；刘 云 审校2

（1.南京中医药大学 护理学院，江苏 南京 210000；2.中国人民解放军南京军区总医院，江苏 南京 210006）

腹膜透析；睡眠障碍；影响因素；测量工具

睡眠是一种重要的生理现象，良好的睡眠对于维持正常的生理功能具有重要作用。在全球范围内，至少10万名终末期肾病患者应用腹膜透析（peritoneal dialysis,PD），占透析人数的 10%～15%[1]。临床观察发现，腹膜透析人群不仅要长期、反复进行腹膜透析换液治疗，还要面对各种并发症，不仅影响腹膜透析患者。现将腹膜透析患者发生睡眠障碍的流行病学、影响因素的研究进展予以综述，提高临床对这一人群睡眠障碍问题的认知，以期开展后期相关研究工作。

1 睡眠障碍的流行病学

睡眠障碍是指以难以入睡，或睡眠维持困难为特征的一种状态，是睡眠质量或时间达不到生理需求的一种主观体验[2]。近年来，关于腹膜透析患者睡眠障碍发病率的报道较多，但由于各种因素的影响，其发病率高低报道存在差异。国外文献报道的腹膜透析患者睡眠障碍发生率是60%～80%[2-3]，而国内报道的发生率却是45%～60%[4-5]，可见睡眠障碍在腹膜透析患者人群中很常见。

腹膜透析患者发生的睡眠障碍其临床表现复杂多样，可总结为：入睡困难，夜间频繁觉醒，白天嗜睡。Theofilou等[6]报道透析患者睡眠障碍影响因素，有研究报道，发现指出居家的入睡困难与日间活动减少有关；在院的入睡困难与病区环境吵闹有关；夜间频繁觉醒与起夜频繁如厕有关[7]。

2 腹膜透析患者睡眠障碍的影响因素

腹膜透析患者睡眠障碍影响因素既有自身年龄性别等造成的生理因素，也有腹膜透析治疗带来的影响。

2.1 性别及年龄因素的影响 耿妍等[8]报道显示，女性腹膜透析患者睡眠质量较男性差。因其调查的平均年龄在60岁以上，所以不能排除是否由于女性更年期到来导致激素水平波动致使女性患者生理、心理发生改变，从而影响睡眠所致。

除性别因素外，还有研究显示[9]，年龄是影响腹膜透析患者睡眠质量的危险因素之一，即年龄越大，睡眠质量越差。研究者认为，这与老年患者自身生理因素有关。相比于年轻人，老年人的睡眠问题多表现为：入睡更困难、睡眠时间减少、睡眠质量降低、睡眠中断次数增加，早睡早醒以及白天嗜睡[10]。此外，腹膜透析的老年人进入透析的时机往往较晚，疾病较重，从而进一步影响其睡眠质量。因此，对于老年腹膜透析患者要更加重视其睡眠情况，及时发现其睡眠障碍。

2.2 透龄 随着透龄的增加，伴随腹膜透析的各种心脑血管并发症，以及随着透龄增加而产生的精神压力和经济负担，都可能是影响尿毒症患者睡眠状况的重要因素。De等[11]的调查结果显示，透析患者的平均透龄达到75个月时，其睡眠障碍的发生率接近80%，显著高于平均水平。这与Merlino等[12]的研究结果一致。提示腹膜透析中心应加强对长期透析的腹膜透析患者的睡眠评估，给予针对性护理干预。

2.3 透析模式 关于透析模式是否影响患者睡眠，目前文献报道不多，且存在争议。文献显示，与持续非卧床腹膜透析 （continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD）相比,夜间腹膜透析（nocturnal peritoneal dialysis,NPD）因提高了尿毒症毒素的清除率，能更好的减少机体容量负荷，并使咽容积得到改善降低气道气流阻力，而更好地降低了患者睡眠呼吸暂停综合征的发病率和严重程度，从而改善了患者的睡眠质量[13]。Guney等[14]的1项多中心研究显示，自动化腹膜透析 （automated peritoneal dialysis,APD）与CAPD相比，睡眠障碍发生率没有统计学差异（P＞0.05）。

但是由于费用和政策等原因，APD在中国普及率并不高，大多数腹膜透析患者使用CAPD透析模式。研究发现，CAPD患者由于需要患者24 h携带2 L或更多腹透液，加重了腹膜透析患者容量负荷，继而增加心血管事件和容量超负荷的发生率[15]。近年来，一种新的透析模式，日间非卧床腹膜透析（daytime ambulatory peritoneal dialysis,DAPD） 逐渐被使用并证实同样具有良好的透析充分性[15]，该透析模式只在白天进行透析，夜晚放空腹透液或少量留腹过夜。减少了患者容量负担的同时，使机体处于一种相对生理的状态。但是，该透析模式是否能够改善腹膜透析患者睡眠，减少睡眠障碍的发生率，尚缺乏多中心大样本研究。

2.4 并发症

2.4.1 营养不良 Bilgic等[16]的研究发现，营养不良与抑郁症、睡眠障碍的发生及生活质量的降低有显著关系，积极有效的防治或纠正营养不良，能够提高腹膜透析患者的睡眠质量。这与Li Cottnoe等[3,17]报道的结果一致。研究还指出，存在睡眠障碍的腹膜透析患者的营养不良评估—其炎症评分（Malnutritioninflammation score,MIS）和主观综合营养评估(Subject Global Assessment，SGA)得分，显著高于没有睡眠障碍的患者。此外，Pal等研究发现，腹膜透析患者睡眠障碍与贫血有关，终末期肾脏疾病患者睡眠质量与低血红蛋白水平相关[18]。因此，积极纠正腹膜透析患者的贫血，正确使用促红细胞生成素，有效改善患者的营养状态，对提高患者的睡眠及生活质量有重要的意义。

2.4.2 慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder,CKD-MBD)肾性骨病是慢性肾脏病患者常见的并发症。传统的肾性骨病是指慢性肾衰竭合并的骨病，而2009年由改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO)发布的指南中，已建议将以往的肾性骨病定义的范畴扩大,统称为慢性肾脏病—矿物质和骨代谢异常。CKD-MBD是睡眠障碍的一个重要影响因素，因其可引起全身瘙痒、贫血以及心血管、神经系统损害，而严重影响患者的睡眠质量[19-20]。血钙、血磷和甲状旁腺激素的水平能够一定程度上反映CKD-MBD的程度。Esposito等[21]发现，对于甲状旁腺功能亢进的血液透析患者来说，甲状旁腺切除后，其睡眠质量得到了显著改善。近年来，研究者发现[22-23]维生素D和睡眠之间有密切联系，当血清维生素D水平达到且维持在一定的浓度时，可以减少睡眠呼吸暂停综合征的发生，从而改善睡眠。

2.4.3 睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome,SAS） 是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和(或)低通气、高碳酸血症、睡眠中断，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。这是一种严重的睡眠障碍[24-25]。睡眠呼吸暂停综合征在腹膜透析患者中的发生率高达50%以上[26]，其原因与腹膜透析患者容量负荷和肾脏病矿物质和骨代谢异常有关[27]。

2.4.4 不宁腿综合征（restless legs syndrome,RLS）是一种常见的神经系统疾病，其临床表现通常为夜间睡眠时，双下肢出现极度的不适感，迫使患者不停地移动下肢，或下地行走，导致患者严重的睡眠障碍。上述症状可在休息或夜间时发生或加重，运动后减轻。Araujo等[28]发现，终末期肾病患者不宁腿综合征患病率为21．5%，终末期肾脏病患者的不宁腿综合征与疾病本身以及自身血清铁离子缺乏有关。但是关于不宁腿综合征的研究尚处于起步阶段，有待新证据的出现，以指导临床如何治疗。

2.5 心理状况 心理因素对睡眠质量也存在影响。抑郁是透析患者中最常见的一种心理状态,朱利敏等[29]调查136例腹膜透析患者，发现抑郁的发生率为31.6%。普遍认为，终末期肾脏病患者抑郁的发生常常与肾功能的丧失、家庭和工作单位地位的丧失，失去经济来源以及性功能的丧失等有关。其抑郁情绪在精神和躯体方面均有多种形式和不同深度的表现，从焦虑、忧愁、失眠到严重的痛苦乃至自杀行为[30-31]。Yang等[32]调查了190例维持性腹膜透析患者，发现抑郁、焦虑等性格是影响患者睡眠质量的重要因素。同时，睡眠障碍同样会导致抑郁[6]，研究发现在终末期肾病患者中，没有发生睡眠障碍的患者其抑郁症发病率几乎为零。但是，少有文献报道如何干预腹膜透析患者焦虑、抑郁心理，改善睡眠障碍，提高患者生活质量。这可以作为以后研究方向之一。

3 睡眠障碍的评估工具

医疗常用多导睡眠图、多次睡眠潜伏期试验等来进行睡眠障碍的诊断。护理上主要是依靠量表，评估腹膜透析患者睡眠障碍性质、程度。其中包括睡眠质量普适量表——匹兹堡睡眠指数量表，还包括针对睡眠呼吸暂停综合征的特异性量表。

3.1 客观测评工具

3.1.1 多导睡眠图（polysomnography，PSG） PSG是临床常用睡眠监测工具[33]。包括脑电图、眼动电图、口鼻气流、颏肌肌电图、血氧饱和度、周期性肢体运动指数等。对睡眠效率、睡眠潜伏期、总睡眠时间、睡眠呼吸紊乱指数、觉醒指数进行分析。口鼻气流中断＞10 s即认为出现了睡眠呼吸暂停，每小时不自主肢体运动＞4 次，每次持续 0.5～5 s，间隔 5～90 s即认为出现了不宁腿现象。该方法可客观评价腹膜透析患者睡眠呼吸暂停综合征、不宁腿综合征等睡眠障碍临床表现。但是由于该检测方法繁琐，价格昂贵，普及率并不高。

3.1.2 多次睡眠潜伏期试验 （multiplesleep latency test,MSLT） MSLT是临床用来判断白天嗜睡程度的检测方法。安置电极后，并让受试者试图入睡，卧床睡眠后若未能入睡，观察20 min后即终止。若入睡，则继续观察15 min，之后保持清醒直到下次检测，如此反复进行4～5次，每次间隔2 h。记录各睡眠周期参数以判断白天嗜睡程度。

3.1.3 微动敏感床垫睡眠监测系统 该监测系统是让被测者在无粘贴电极、无绑缚的自然睡眠状态下，通过人体微动敏感分区床垫式传感器系统，获得心搏、呼吸波、体动等信号，以完成睡眠中各项生理参数的检测与病症的诊断。研究报道该监测系统在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊断上与多导睡眠图相一致[34]。

3.2 主观测评工具

3.2.1 匹兹堡睡眠指数 (Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI) 由于没有腹膜透析患者睡眠障碍特异性量表，所以国际上常用的是匹兹堡睡眠指数问卷进行测评。该量表是一个患者主观评定自我睡眠质量的量表，已在全球范围内广泛使用，具有较好的信效度[35-37]。该量表由23个条目组成，分7个维度：主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能。每个维度按0、1、2、3计分，分值越高，表明相应的维度状况越差。累计各维度的得分则为PSQI总分，总分范围0～21分。得分在7分以上提示睡眠质量较差，总分越高，睡眠质量越差。PSQI评估睡眠简便易行，但是量表中并未提及影响腹膜透析患者睡眠的皮肤瘙痒、不宁腿综合征等特异性问题。因此，对于腹膜透析患者更具有针对性的睡眠量表有待进一步研究。

3.2.2 Epworth 嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）。该量表通过询问受试者在8种情景下是否容易入睡进行评估，每个维度按0～3分计分，从0（根本不可能）～3分（很可能），总分24分。评分在7～9分为可疑过度嗜睡,得分＞9的被认为白天过度嗜睡，需要进一步的评估。多元回归分析表明ESS量表得分与睡眠呼吸暂停综合征更为密切相关。该量表大约在5 mins之内即可完成，简便易行、重复性好。

3.2.3 不宁腿严重程度自评问卷 由国际不宁腿综合征研究小组于2003年研制，是调查不宁腿综合征严重程度的问卷[38]。该问卷包含10个条目，评价过去1周症状发生的频度、严重程度。根据评分，将不宁腿综合征分为轻度、中度、重度和极重度。Mitterling等[39]报道证实，使用电话诊断访谈方式，对60例不宁腿综合征患者进行评估，其敏感度和特异性显著。

4 展望

伴随着透析技术的不断改进和患者存活时间的延长，腹膜透析患者的生活质量、睡眠质量问题日益引起临床医护人员的关注。综上所述，笔者认为当前研究存在的问题包括：（1）大部分患者则对睡眠障碍的影响认识不足，尚存在认为睡眠障碍对疾病影响不大，而选择不就医的状况。如何在临床工作中加强患者及医护人员对睡眠障碍的认知，是腹膜透析专科护士急需解决的问题。（2）当前国内缺少腹膜透析患者睡眠专用测评工具，多为普适量表。（3）针对腹膜透析患者睡眠障碍的影响因素的文献中，关于不同透析模式之间对比的研究甚少。鉴于此，护理工作者应更加关注伴有睡眠障碍的腹膜透析患者，研发更为敏感、准确的测评工具，进一步探讨不同透析模式之间睡眠障碍的比较，最终总结出科学、规范、可持续的干预模式，从根本上改善腹膜透析患者睡眠状况，提高其生活质量。

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R459.5

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.20.025

2015-02-09

史文洁（1990-），女，江苏南京人，本科学历，硕士研究生在读，护士。

刘 云（1963-），女，山东临沂人，硕士研究生，主任护师，硕士研究生导师。

陈伶俐]