乳房罕少见良性病变的超声表现与病理对照*

深圳市第二人民医院（深圳大学第一附属医院）超声科 李征毅，张家庭，刘伟宗，周 鹏

乳房罕少见良性病变的超声表现与病理对照*

深圳市第二人民医院（深圳大学第一附属医院）超声科 李征毅，张家庭，刘伟宗，周 鹏

乳腺罕少见良性病变由于发生率低，以往文献报道较少，术前正确诊断困难，主要依据是手术切除后及穿刺活检病理，但最终诊断仍需手术切除后病理证实。现回顾分析自2000年以来我院经手术病理证实的乳腺罕少见良性疾病的超声表现与病理特征，主要有以下几种：

乳腺管状腺瘤，又称单纯腺瘤，椭圆形低回声团块，边缘略呈分叶状，边界清楚，内部回声不均，可见网格样光带回声，后方回声多增强，团块内及周边血流信号丰富。病理特征：病灶无明显包膜，内均可见致密增生的小腺管样成分，腺管具有典型上皮细胞和肌上皮细胞层，偶尔腺管内可见少量分泌物，上皮细胞形态类似周围正常乳腺组织，极少间质成分，病灶内血管密度较高，并均可见粗大裂隙样静脉结构，部分可见不规则钙化或玻璃样变及胶原沉积。

泌乳性腺瘤，多发生于妊娠期或哺乳期。超声表现；椭圆形或不规则低或等回声团块，边缘呈分叶状，边界清楚，内部回声不均，可间杂无回声去，实质部分可见网格样光带回声，可有后方声影，团块内及周边血流信号较少。病理表现：实性或多囊性灰色或棕黄色肿块，质软，界限清楚，无明显包膜；镜下肿物由密集增生的小腺泡组成，上皮细胞呈广泛分泌改变，无导管结构；有学者认为泌乳腺瘤是管状腺瘤的不同组织学变化，其二者是否独立存在仍不清楚。

乳腺腺肌上皮瘤是一种罕见的良性乳房肿瘤，是起源于正常乳房组织的肌上皮和表皮细胞，是增殖导管上皮及肌上皮细胞组成的双细胞模式。超声显示为小而不规则的低回声结节，分叶状或边缘模糊，周边血供丰富。病理：大多数良性腺肌上皮瘤肉眼观察缺乏明显边界包膜，腺肌上皮瘤较其他常见的良性病变有许多明显的增生性特征。术前影像检查该病易怀疑为恶性肿瘤，因此需病理确诊。

乳腺错构瘤，系残留的乳腺管胚芽及纤维脂肪组织异常发育形成的良性肿瘤。声像图特征：乳腺错构瘤大多数为椭圆形，边缘光滑锐利、边界清楚，周围可见晕圈及包膜，探头加压肿瘤可被轻度压缩；内部回声多种，可为高回声、低回声或混杂回声，后方可有轻度回声增强，无声影，部分可见侧边声影；多普勒显示其内部血流不丰富。根据各种组织成分所占比例不同将其分为三型：1)混合型：此型为最常见、超声表现最具特征性改变的一种类型，在以低回声为主的肿块内间杂混以不规则高回声团，边缘模糊，呈浮岛样镶嵌其中，有时可见纤维样光带分隔，示“腊肠切面”样表现。2)脂肪为主型：肿块位于腺体内，呈高回声，有时亦可表现为稍低回声，内见纹理。3)纤维腺体为主型：肿块边缘光滑锐利，内部为均匀低回声，小部分在边缘部混杂稍高回声；或在内部可见光滑线样分隔。病理特征：肿瘤由增生的脂肪、纤维组织和腺体实质所组成，与夹杂着脂肪组织的腺瘤或纤维腺瘤的形态相似，瘤块表现为腺脂肪瘤或腺纤维脂肪瘤样结构。瘤块内常见腺病样结构和正常腺实质组织，形成结节状形态，间质内常见到导管和腺小叶区域,其中混有不同程度的纤维组织和毛细血管，偶见间充质化生形成的平滑肌瘤样或软骨瘤样成分。

放射状瘢痕，与非典型增生以及癌症的关系非常密切，大部分发生于外上象限，乳腺脂肪组织为其提供了良好的对比窗，病变呈低回声，形态不规则，边界不齐，内部回声不均匀，周围组织可有被牵拉征象，部分病变可伴钙化及后方声影，血流稀少。常规超声能够准确定位病灶，但对病灶的鉴别诊断准确率不高。研究发现包括厚晕征、后方衰减、囊状结构，周边组织结构改变和内部混合性回声等指标在乳腺恶性肿瘤与放射状瘢痕中的差异有统计学意义。病理学上，放射状瘢痕由具有纤维弹性的核和周围放射状的导管和小叶结构(表现为多样上皮增生、导管扩张、腺病及多发性乳头瘤病)组成，钙化多见于发生上皮增生和腺病处，导致病灶硬度增大。

乳腺脂肪坏死是由显性或非显性乳房创伤引起的一种病变，临床易误诊为乳腺癌，临床表明具有外伤史对诊断本病帮助极大，应重视病史的询问。乳腺脂肪坏死的影像表现与病理基础密切相关，病理表现以脂肪坏死液化、慢性肉芽肿性炎、囊肿形成及纤维化为主要特征，随着时间推移、病情发展，其病理改变不一，病灶中坏死液化的程度、是否伴有出血、肉芽组织的含量、是否有囊腔形成、囊腔内容物的成分、纤维增生充填的程度以及是否出现钙化等是构成超声图像的物理学基础。超声主要有以下几种类型：①等回声型病灶，其病理基础为噬脂细胞性肉芽肿及其外周增生的纤维组织。②低回声型病灶，一种为实质性的病灶，病理主要表现为以坏死物吸收和纤维组织增生为主。③无回声型病灶，手术标本切开可见有大小不等的囊腔，内含液化、混浊的灰黄色油样物，周围见少量结缔组织包绕液化脂肪。④囊实混合回声型病灶，病理表现为以上几种间杂并存。⑤后方出现回声增强的病灶液化较完全、纤维成分较少，其透声效果好；后方回声衰减的病灶纤维组织多，若是囊性病灶，则其囊腔内容物液体量少，似干酪样坏死，或是出现数量不等不同形式的钙化。

多发性皮脂囊肿，是一种少见的皮肤疾患，通常以常染色体显性遗传为特征，发生在青春期或成熟早期。临床表现多样，触及包块，皮肤变色或黄色皮肤小结，进行性发展。可分布在胸前壁、躯干、背部、腋下、手臂、大腿和阴囊等全身各部。囊肿内衬一层鳞状上皮，内容物是澄清的油状液或是干酪样白色物质，因此在声像图表现出各种不同的回声。超声检查为边界清晰的不同回声团块、位于真皮层或皮下脂肪层，可表现为碎屑-液平，表明油性和实性成分共存。

乳腺纤维瘤病，典型的超声图像表现为不规则低回声实性肿块，边缘可见毛刺样或微分叶状，可粘连与Cooper韧带粘连，后方可伴声影。病理表现；大体观，肿瘤界限欠清，实性，质韧或质硬，切面灰白、灰红，大多数呈浸润性生长，少数界限可比较清楚。镜下主要是增生的纤维母细胞或肌纤维母细胞呈束状、条带状交错排列，中心区可见不同程度的胶原化及玻璃样变。细胞异型不明显，病变周围瘤组织特征性的“指突样”浸润性生长，累及乳腺组织，但不破坏小叶结构。

糖尿病性乳腺病是胰岛素依赖型糖尿病的一种罕见的糖尿病并发症，又称乳房硬化性淋巴细胞性小叶炎，多见于长期进行胰岛素治疗的糖尿病患者。超声检查示病灶低回声，形态不规则、边界不清，无后方声影，彩色多普勒未见血流信号。病理学特征为复发性致密瘢痕样白色乳腺团块，有不同程度的瘢痕样纤维征、上皮纤维征、脉管炎、上皮样的纤维原细胞、淋巴结节形成的淋巴管炎及淋巴小叶炎。小叶周围、小叶间及血管周围有大面积的淋巴渗透。当糖尿病合并乳腺肿块时应考虑患者可能伴发糖尿病性乳腺病，应进行鉴别诊断，避免误诊误治。

Mondor病，又称胸腹壁血栓性浅静脉炎，常为胸腹壁突发性疼痛和扪及条索状肿物为主要临床表现。主要累及乳房下列部位：①胸上腹壁静脉，由乳头向下方，经过乳房下皱襞，延达肋缘；②侧胸静脉，循乳头向外上方，伸展到腋窝。超声检查可于病变区的皮下脂肪内探及一个不可压缩的、低回声或无回声管状结构，彩色超声显示该结构内无血流信号，但可于其邻近区域见到动脉血流。与扩张的乳腺导管相比，这一结构更长且位置更表浅，有时呈串珠状，多位于乳房外上象限，不终止于乳晕后方，此点有助于区别Mondor病和乳腺导管扩张症。病理显示，Mondor病是一种局部非感染性硬化性血栓闭塞性静脉炎及静脉周围炎，病变累及的静脉内膜受到损害，血栓形成。静脉壁和周围结缔组织呈急性纤维素样变性和坏死，病变区有较多的嗜酸性粒细胞浸润，同时可见淋巴细胞和组织细胞。

总之，乳房的罕少见良性病，在超声诊断上有一定难度，在日常诊断工作中，应抓住部分少见病的特异性征象，除了考虑常见疾病的常见表现之外，其次应该考虑少见疾病的常见表现；另外还应重视临床病史的询问，明确的特殊病史对于诊断少见病也具有较大帮助，能对我们影像诊断提供重要价值。

（李征毅，中国超声医学工程学会浅表器官与外周血管委员会委员，中国超声医学工程学会接入超声委员会委员，广东省肝脏病学会影像诊断分会常务委员，深圳市医师协会 超声分会常务理事，第三届深圳市罕少疾病委员会委员。）

深圳市科创委科技计划项目支持，编号201304013000222

2015-04-10